Quelques détails de technique opératoire

Au cours de l'intervention, un certain nombre de

précautions doivent être prises, concernant : le mode d'extraction des calculs, le nettoyage des cavités rénales, l’hémostase et la suture du parenchyme, la reposition du rein dans la fosse lombaire.

a) Extraction des calculs.

Elle doit s’effectuer avec la plus grande douceur, car il faut éviter de briser le calcul. On essaiera, en général, d’énucléer celui-ci, à l’aide de la pointe des ciseaux courbes glissée sous lui ;: et l’on réservera l’usage de la pince-tenette aux cas où cette manœuvre échoue.

En outre, si l’on intervient par pyélotomie, on ne craindra pas d’inciser largement, et d’utiliser les différentes techniques de pyélotomies élargies : pyélotomie élargie à la MARION, pyélotomie angulaire à la manière d'HEITZ-BOYER, ou pyélotomie inférieure élargie de PAPIN. |

Si on opère par néphrotomie, l’incision sera assez longue pour permettre d'extraire le calcul sans le briser, et sans traumatiser le parenchyme rénal ; on cherchera à inciser le rein dans la zone classique, où l’on a le moins de chances de couper des vaisseaux terminaux importants.

Si, enfin, une seule incision ne permet pas d’extraire plusieurs calculs ou un calcul ramifié, on préfèrera, à la grande néphrotomie, la pyélotomie combinée à une ou plusieurs petites néphrotomies.

a. Gp

b) Nettoyage des cavités rénales.

Lorsqu'on a vérifié que les calculs extraits n’ont pas été brisés, et que des fragments ne sont pas restés en place, il faut s’efforcer de bien nettoyer la cavité qui les a contenus. ù

Il est d'usage courant de pratiquer. l'irrigation de cette cavité, surtout en cas de lithiase infectée, à l’aide d'eau stérilisée, ou d’une solution antiseptique (nitrate d'argent, protargol). BARNEY recommande, pour chasser à la fois les fragments de calculs et les caillots, de pouser sous forte pression, dans un cathéter métallique, une solution d’acide borique.

Pour PASTEAU, ce nettoyage ne doit pas « être fait « sous un courant liquide; car, en plus de la dissé- « mination de l'infection, s’il en existe, à une partie « ou à la totalité de la plaie, il faudrait compter encore « avec la possibilité du semis de petits débris calcu- « leux en dehors de la cavité primitive. Il est de beau- « coup préférable de nettoyer la cavité calculeuse avec « de petits tampons montés sur une pince, et recou- « verts d’une gaze solide qui ne laisse pas de débris « effilochés ». |

QUINBY recommande judicieusement l'usage de l'aspirateur.

c) Hémostase et suture.

Si l’on ne draine pas, il conviendra d’assurer une bonne hémostase, car la présence de caillots sanguins, à l’intérieur de la cavité qui contenait le calcul, favorisera grandement l’évolution d’une nouvelle lithiase.

Si l’on a fait une pyélotomie, la suture du bassinet est généralement inutile.

Si l’on a pratiqué une néphrotomie, il faut suturer, en appliquant bien l’une contre l’autre les joues du rein incisé ; mais il faudra : d’une part, éviter les points de suture susceptibles de provoquer des infarctus (on emploiera avantageusement dans ce but, ainsi que le recommande PAPIN, la suture à l’aide de pelotons adipeux); d’autre part, n’employer que des fils rapidement résorbables, à l’exclusion de la soie ou

du lin.

d) Reste enfin la question de la fixation du rein.

Nous avons vu que certains auteurs, considérant le déplacement post-opératoire du rein comme une cause importante de rétention rénale, conseillent la néphropexie presque systématique.

En réalité, si le déplacement est relativement fréquent, il n’entraîne généralement aucun trouble, et c’est seulement en présence d’un rein nettement ptosé qu il pourra être indiqué de terminer l'intervention par ‘une néphropexie de sûreté : néphropexie capsulaire, selon la méthode d’ALBARRAN-MARION,. ou seulement néphropexie graisseuse, comme le recommande PAPIN.

Enfin, dans le même but d'éviter la stase post-opératoire, on pourra, dans quelques cas, pratiquer une urétérolyse, ou l’ablation de masses fibro-lipomateuses

péripyéliques.