V. - LES CAUSES D'ERREUR
Tous les examens complémentaires dont nous avons montré l’importance variable — la rectoscopie et l’analyse de selles étant au premier plan — ont pour but d'éliminer toutes les causes d’erreur, toutes les étiologies pouvant donner lieu à un syndrome dysentérique.
Nous croyons avoir suffisamment souligné qu’on doit toujours avoir présente à l’esprit la possibilité d’une dysenterie amibienne larvée, ou bacillaire méconnue. Nous avons vu comment éviter ces erreurs.
Mais il n’est pas inutile, maintenant que nous avons pu détailler l’aspect endoscopique de la rectocolite hémorragique, de revenir un instant sur les lésions présentées par ces deux dysenteries au recto-
scope.
1. - La dysenterie amibienne réalise les aspects les plus variés et les plus trompeurs qu’on puisse imaginer. Les lésions classiques (muqueuse rouge, ecchymotique et plaques blanchâtres pseudo-membraneuses, recouvrant des ulcérations profondes, à bords décollés à contours polycycliques) sont rarement rencontrées (Bensaude et Rachet). Plus souvent peutêtre les ulcérations sont petites, superficielles, voire simples exulcérations en coup d’ongle. Ainsi peut-on rarement tirer argument de l’image endoscopique
pour affirmer ou infirmer l’amibiase. Un seul aspect est caractéristique et donne toutes les chances de faire un diagnostic exact : la dysenterie amibienne est probable lorsque sur une muqueuse de coloration normale se situent de place en place des ulcérations diphtéroides séparées les unes des autres par des pläges d'apparence entièrement saine.
2. - La dysenterie bacillaire, par contre, montre au rectoscope des lésions tout à fait particulières, récemment précisées par Rachet, Busson et Langevin (1). Cette endoscopié est mal connue parce qu’elle a été considérée à tort jusqu'ici comme dangereuse : il n’en est rien si elle est pratiquée avec douceur, la progression étant constamment contrôlée par la vué, et limitée au rectum, le sigmoïde étant, dans ce cas, plus difficilement accessible.
La lésion caractéristique est un ædème intense qui apparaît dès le début de la crise dysentérique et disparaît au moment de sa guérison. Il est douloureux à la pression du doigt et au contact du tube rectoscopique. Il comble la cavité de l’ampoule rectale, la transformant en un canal étroit et parfois virtuel où la progression de l’endoscope est souvent malaisée (tout particulièrement dans la tentative, dangereuse, de redressement pour franchir le défilé recto-sig-
moïdien).
(1) Racer, Busson et LANGEvIN : L'examen rectoscopique dans la dysenterie bacillaire (Presse Médicale, 28-31 mai 1941.)
Ce symptôme, mal connu jusqu'ici, coïncide pourtant avec les descriptions des anatomo-pathologistes Dopter, Dumas. Il est beaucoup plus constant, et plus caractéristique que les aspects classiques schématisés par Lœæœper en rectites catarrhales et hémorragiques, folliculaires, ulcéreuses et nécrotiques, car ces derniers aspects se rencontrent indifféremment dans toutes les recto-sigmoïdites, qu’elles soient parasitaires, infectieuses, toxiques ou cryptogénétiques. D'ailleurs ils peuvent tous se rencontrer dans la dysenterie bacillaire, mais ils sont associés à cet œdème qui est la seule note caractéristique. Ce dernier reflète dans son évolution la marche même de la maladie, sa régression précédant immédiatement celle du syndrome fonctionnel. L’endoscopie, répétée après la guérison, ne sera pas inutile : elle montrera la disparition totale de l’œdème et de tout autre signe, et, fait capital, l’absence de tout granité de la muqueuse, et de toute fragilité au contact ; ainsi est jugée la question, parfois posée, de l’origine bacillaire de la recto-colite hémorragique.
3. - Parmi les causes d’erreur moins souvent rencontrées, nous devons signaler :
— Je rôle des autres parasitoses, plus rarement responsables du syndrome dysentérique. Il faudra sur la constatation dans les selles d’un organisme dont le rôle pathogène est douteux, faire un traitement d’épreuve : mais il est bien rare qu’on puisse
parler de traitement spécifique et espérer la démons-
Ed eee
tration catégorique qui serait donnée en cas d’amibiase ;
— les recto-colites toxiques ne sont pas absolument exceptionnelles, tout spécialement urémiques (Bensaude, Gain et Antoine) ;
— la tuberculose peut engendrer un essaimage colique à point de départ cæcal et donnant lieu ultérieurement à des symptômes dysentériques. Une des observations de Villeneuve que nous reproduisons ci-dessous paraît illustrer ces faits. Cette étude a été reprise récemment par Lambling et Chène dans un travail très documenté.
Nous citerons enfin, pour mémoire seulement :
— Ja syphilis;
— la polypose colique généralisée;
— la maladie de Nicolas-Favre : une de nos observations (observation 5) nous montre une sténose qui eût pu permettre une erreur.
4, - Intérêt des antécédents locaux. — Une telle énumération n’a pas le seul intérêt de mettre en garde contre une erreur diagnostique. Et lorsque la recto-colite hémorragique est bien authentifiée, il n’est pas indifférent de relever dans les antécédents éloignés des malades l’une quelconque de ces multiples causes de syndrome dysentérique : sans doute, alors n’existe-t-il pas entre elles et la recto-colite actuelle une relation directe et immédiate de cause à effet; mais de telles dysenteries (telle, par exemple, la dysenterie bacillaire aiguë guérissant habituellement
sans séquelles) ne peuvent-elles pas créer chez certains sujets un terrain favorable à l’éclosion ultérieure d’une recto-colite hémorragique ?
Nous n’envisageons ainsi ni une séquelle particulière du syndrome, ni une reviviscence éloignée de l'infection ancienne. Mais les modifications anatomiques pariétales vasculaires et nerveuses ainsi créées fixeront peut-être ultérieurement, dans le cadre d’une sensibilisation non spécifique, les troubles sympathiques et humoraux déclenchés plus tard, au long de la vie neuro-végétative.
UE Rte
La lecture des observations contenues dans cette étude édifiera le lecteur sur la variété des techniques préconisées et utilisées dans le traitement de la rectocolite, tant au point de vue du choix du médicament employé qu’au sujet de son mode d’introduction dans l'organisme.
Il semble d’ailleurs que ces deux sujets de discussion soient d’un intérêt très inégal : il est certain qu’actuellement le choix du médicament est à peu près indifférent; par contre nous verrons ce que l’on peut penser des diverses voies d’absorption.
!. - CHOIX DU MEDICAMENT
Le corps employé a été choisi surtout selon les possibilités offertes par l’époque où l’on a dû s’en servir : ainsi a-t-on pu préconiser le Prontosil II ou en France le Rubiazol, puis la Sulfamide proprement dite (1162 F); ensuite les dérivés sulfonés, le Dagenan. Les malades traités récemment ont pu bénéficier du dernier en date, le 2090 RP, Sulfathiazol ou Thia-
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zomide. Les auteurs américains ont employé le Prontosil puis la Sulfamide. Baumel, de Montpellier, dans les observations recueillies par Villeneuve dans sa thèse, utilise exclusivement le Dagenan. Les documents cliniques inédits que nous rapportons ici font preuve d’un éclectisme que rien ne semble devoir condamner. Tout au plus peut-on conseiller les produits qui provoquent le moins souvent des accidents d’intolérance digestive chez des malades aussi sensibilisés, et ceci même dans la sphère gastrique. C’est dire qu’on rejettera la sulfamidopyridine, qui provoque facilement nausées et vomissements.
