OBSERVATION III

(de la consultation de proctologie de Boucicaut)

Docteur RACHET

Mme Mad. G.., 30 ans, lingère, est envoyée à la consultation de Boucicaut pour des hémorragies intestinales, le 12 septembre 1940. Déjà en février 1940 elle a constaté dans ses selles des amas glaireux et quelques traces de sang. Mais de mars à août, ces symptômes dispaturent pour se reproduire récemment. Ce fut d’abord du sang mélangé aux matières, puis du sang . mélangé de glaires ou pur. Il y avait ainsi 4 à 6 selles par jour avec faux besoins et pesanteurs rectales. L’amaigrissement s’est chiffré en quelques semaines à plusieurs kilos, l’asthénie est intense. La température indique une légère fébricule vespérale à 38°.

Avant qu’elle ne se présente à Boucicaut, la malade avait été examinée complètement à Bicêtre : un examen radiologique complet du tube digestif avait été pratiqué, d’où on ne devait retenir que l’existence d’un sigmoïde très déroulé.

La rectoscopie pratiquée au cours de cette première crise sérieuse (12 sept. 40) montre une muqueuse qui paraît chagrinée. Elle saigne au mondre contact du tube ou du porte-coton aussi bien dans le rectum que dans le sigmoiïde : elle pleure du sang. Aucune ulcération différenciée. Pas de pus.

La malade est revue quelques jours après. On a la surprise de voir l’aspect rectoscopique complètement modifié depuis ces 8 jours (18 sept. 40) : Traînées de pus jaunâtre à la surface de la muqueuse, Aspect chagriné plus accentué que précédemment. Nombreuses

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ecchymoses spontanées. En somme, état évolutif semblant plus avancé.

Vingt jours après (9-10-40), la poussée est finie l'aspect rectoscopique est celui d’une guérison complète. Il n’y a pas de saignement au contact du tube : on ne croirait jamais que quinze jours avant on avait l’aspect typique d’une recto-colite.

Mais cette accalmie est de courte durée : 15 jours après, de petites pertes de sang annoncent le retour des accidents et la rectoscopie (30-10-40) montre alors un très léger purpura uniquement localisé dans la zone réctale ; le sigmoïde est intact. On traite cette poussée par l’amunine. Mais la crise se développe malgré le traitement : fonctionnellèement, 3 à 5 selles par jour sont toutes sanglantes ; anatomiquement, les lésions hémorragiques et ulcératives ont maintenant diffusé dans toute la zone explorée. Malgré cela, la malade a continué à engraisser légèrement. La température maximum est de 37°5. On reprend alors le traitement à l’Amunine (19-11-40) à doses plus fréquentes. associée à l'extrait hépatique. Ce traitement conduit tant bien que mal jusqu’à la sédation de la poussée, au milieu de décembre 1940, Vue le 23-12-40, la malade n’a qu’une selle par jour, sans émission sanglante. La rectoscopie montre une cicatrisation presque totale, La muqueuse est sèche, granitée de place en place, avec quelques dépôts hémorragiques discrets et disséminés. Il n’y a pas de pus. La fragilité muqueuse est très diminuée : elle ne saigne à peu près plus au contact du tube.

A part une petite poussée de 10 jours en février 41, guérie spontanément, la malade reste sans traitement jusqu’à la fin de mars 41. Vue en période de sédation, on fait une rectoscopie et une biopsie.

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Rectoscopie : aspect typique de la muqueuse en phase de rémission. Granité sans vascularisation. Il reste sur la paroi antérieure une petite bande sus-anale où persiste un aspect purpurique. De place en place, sur le sigmoïde seulement, on retrouve de petites plages discrètes de purpura sec.

Biopsie faite sur la valvule de Houston (7-3-41), docteur Delarue). La muqueuse est subnormale, Maïs la biopsie a peut-être été faite en zone saine.

Le 31 mars 1941, la malade revient consulter, car depuis 4 jours elle perd du sang en abondance. La rectoscopie montre l’aspect d’une poussée aiguë hémorragique. Il n’y a aucune ulcération, mais la muqueuse pleure du sang sur toute sa surface. Après raclage du pus, on découvre un piqueté purpurique. La biopsie faite à la même date (31-3-41, docteur Delarue) montre « peu de modifications histologiques. Cependant on note une abondante vascularisation du chorion qui sert de stroma à un polype ; et une infiltration inflammatoire très dense surtout riche en éléments lymphoïdes avec centre germinatif lymphoïde par places.

Après un essai infructueux de traitement histaminique (Théramine), on essaie les sulfamides en applications locales (précédées d’un lavement laudanisé pour faciliter la tolérance). Après 15 jours de ce traitement, le nombre des selles reste le même avec évacuation abondante de pus et de sang. Surtout l’état rectoscopique est absolument inchangé,

On interrompt ce traitement et on remet la malade à la Théramine. L’histamine, qui avait été sans action au début de cette poussée, pourra voir mettre à son actif une sédation du 29-5-41 au 7-6-41. Puis les symp-

tômes reprennent, quoique atténués, comme dans le déclin d’une crise prolongée,

Deux faits sont ici à retenir :

— L'évolution par poussées rapides, séparées de courtes accalmies, dont quelques-unes sont très médiocres, alors qu’une autre donne l’image rectoscopique d’une muqueuse normale ;

— L'inefficacité totale des sulfamides sans qu’on puisse dissocier une action sur l’élément suppuratif même ébauchée. Et si d’autres thérapeutiques ont paru être efficaces, elles le doivent sans doute à leur date d’application, proche d’une rémission spontanée de la crise.

Retenons encore un fait dont nous étudierons plus loin l'importance : on a pu saisir par des examens successifs lors de la première crise, le passage de la recto-colite hémorragique pure à la forme complète et classique hémorragique, ulcéreuse et purulente.