DUT PRES

Nous allons voir, en effet, que, même lorsque la persistance d’un débris hyaloïdien est seule responsable du trouble oculaire, le clinicien se trouve aux prises avec bien des chances d’erreur, ou, tout au moins, d’imprécision.

Cela tient d’abord à ce que les symptômes subjectifs sont excessivement fugaces et délicats à retrouver.

Symptômes subjectifs.

En effet, beaucoup de malades, porteurs de reliquats hyaloïdiens, n’éprouvent aucun trouble fonctionnel et l’on peut même dire que ces cas à symptomatologie subjective nulle constituent la règle générale.

Mais il faut bien savoir que, parfois, la vision est touchée, la diminution de l’acuité visuelle semblant être en rapport avec l'extension des reliquats hyaloïdiens.

Assez exceptionnellement aussi, mais sans que l’en puisse dire que ce soit là une véritable rareté, le cordon hyaloïdin peut donner des sensations subjectives pénibles : le sujet prétend, à l’interrogatoire, qu’il a l'impression de voir dans son œil, et assez profondément, un petit reptile, un gros ver, qui s’agite, voyage et se déplace sans cesse.

Bien plus, en quelques occasions, les malades ont affirmé souffrir de céphalées assez tenaces, et même

de vertiges accentués.

On s'explique bien qu’un cordon opaque se déplaçant dans le champ de la rétine gêne ainsi la vision et

donne les sensations subjectives dont nous avons par-

lé. Il est très concevable aussi qu’un cordon libre et flottant dans le vitré puisse, grâce à ses déplacements, être perçu comme un ver ou comme un serpent. Cest un cas de ce genre que Carreras Arago communiqua, en 1880, au Congrès International d’Ophtalmologie de Milan. Cette observation se rapporte à une blanchisseuse de 51 ans, qui, tout à coup, s’aperçut qu’elle avait dans son œil comme un petit serpent qui remuait à chaque mouvement des yeux. Ce trouble subjectif se montra assez fort pour amener la malade à consulter le spécialiste, qui, par la suite, put poser le diagnostic de reliquat hyaloïdien.

Les symptômes subjectifs que nous venons de citer permettent en effet, bien souvent, de penser à l’existence d’un reliquat hyaloïdin et de rechercher les signes objectifs qui accompagnent cette malformation.

Signes physiques.

Actuellement, ces symptômes objectifs sont obtenus par l’ensemble des méthodes qui donnent à l’ophtalmologiste la possibilité d’inspecter le fond de l’œil et la zone du corps vitré. Ces méthodes sont, en allant des plus simples et des plus anciennes aux plus complètes et aux plus modernes :

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Symptômes objectifs recueillis par les méthodes d’ophtalmoscopie ordinaire.

-Nous n'’insisterons pas sur l’importance des résultats obtenus par les anciennes méthodes d’ophtalmoscopie. De remarquables praticiens ont pu, grâce à elles seules, établir le diagnostic de « reliquats hyaloïdiens » chez de nombreux sujets. Ils ont pu donner des cas observés des descriptions très complètes et très détaillées. Quand on a réuni un certain nombre de ces descriptions, on s’aperçoit immédiatement de l’extrême variété que peuvent présenter, sous le miroir ophtalmoscopique, l’artère hyaloïde et le canal de Cloquet, lorsqu'ils persistent anormalement.

A la lumière transmise, le cordon hyaloïdien apparaît comme une masse sombre, tranchant sur le fond de l'œil qui brille et réfléchit fortement la lumière. Cependant, quand on l’a examiné un certain temps,

on s’aperçoit que le cordon hyaloïdien n’est pas abso-

lument opaque : il a une luminosité particulière, gris blanchâtre, gris jaunâtre, parfois, un peu bleuâtre à la lumière incidente. Il peut contenir un vaisseau charriant du sang, et que la compresion digitale est apte à faire battre. Dans ce cas, sous un manchon de coloration blanchâtre, on voit par transparence, un petit cylindre rosé, parfois même carminé.

A l’image droite, le cordon hyaloïdien apparaît plus clair et sa transparence ressort surtout lorsque l’œil de l'observateur s’adapte pour les couches postérieures du corps vitré; le cordon en question se trouvant placé devant la section jaune rougeâtre du nerf optique, on

a l’impression classique que le vitré est traversé par un tube de verre.

Rarement immobilisé, le vaisseau persistant ondule

au moindre mouvement.

Ce cordon hyaloïdien, issu de la papille, traverse en général tout le vitré, en suivant à peu près l’axe antéropostérieur de l’œil, mais il peut, lorsqu'il est incomplet ne pas atteindre le pôle du cristallin; il s’'avance alors jusqu’à une certaine distance, son extrémité antérieure flottant librement dans le vitré. Cette extrémité peut se terminer soit en pointe unique, soit en deux ou trois branches, en fines fibrilles ou en un renflement, parfois encore en expansions membraneuses et mobiles, le plus souvent très floues, et qu’on a vues parfois se grouper sous forme d’actinies. Dans quelques cas, le reliquat hyaloïdien se termine encore librement dans le vitré, mais à la partie postérieure de l’artère oblitérée, répond en avant un court segment isolé du reste du reliquat, et qui adhère à la cristalloïde postérieure.

Lorsque le cordon hyaloïdien est complet et continu, il nous ofire à considérer trois parties : une partie intermédiaire, vitréenne, une partie postérieure, papil-

laire, et un segment antérieur, cristallinien.

a) Portion intermédiaire, vitrienne.

Elle est grossièrement cylindrique, rarement régulière, c’est-à-dire qu'ele ne présente pas en chacun de ses points un calibre identique. En général cette portion s’amincit en son milieu pour accroître son volume à chacune de ses extémités, mais souvent aussi, on a pu

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la comparer à un véritable chapelet, parce qu’elle présente plusieurs étranglements successifs entre lesquels trouvent place des renflements assez marqués.

b) Portion postérieure, papillaire.

Le mode d'insertion du reliquat hyaloïdien à la papille est assez variable.

On peut habituellement, bien que ce ne soit pas toujours très net, rapporter l’origine postérieure du cordon hyaloïdien à l’artère centrale de la rétine, ou à une de ses branches principales courant sur la papille. On l’a vue naître parfois d’une branche artérielle, en dehors de la papille.

Les rapports avec l’artère centrale de la rétine peuvent être plus ou moins visible à l’ophtalmoscope, mais toujours les relations avec l’aire papillaire sont facilement perceptibles. Outre les insertions en forme de cordons, ou de filaments, il faut citer celles des formations vitreuses, à parois délicates et transparentes, en forme d’ampoule ou de tente qui couvrent en tout ou en partie les vaisseaux centraux ou leurs subdivisions. Pour les cas qui ont été décrits comme canal de Cloquet visible, on constate toujours, à la partie postérieure du cordon, la dilatation en entonnoir ou en vésicule

connue sous le nom d’aire martégienne (area Martegiant).

c) Portion antérieure, cristallintenne.

La façon dont s’insère le reliquat à la capsule postérieure du cristallin est, elle aussi, extrêmement diffé-

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rente suivant les cas. On peut trouver des restes hyaloïdiens à terminaison antérieure, soit unique, soit en branches multiples. Quant au point exact d'insertion sur le cristallin, l’ophtalmoscope n’est pas très précis. Certains observateurs prétendent que l'insertion cristallinienne se fait toujours au pôle même de l’organe, mais de bons auteurs ont affirmé que presque toujours cette insertion était en réalité para-cristallinienne.

Par contre, la forme de cette insertion a été très bien étudiée. Elle représente parfois sur la cristalloïde postérieure un dépôt d’un blanc grisâtre, discoïde, arrondi, ovalaire, triangulaire, ou rappelant le contour d’une morsure de sangsue.

À côté de ces reliquats hyaloïdiens complets, dans ce sens qu'ils traversent tout le vitré, et qu’ils présentent une partie intermédiaire et deux zones d'insertion, l’une antérieure, l’autre postérieure, on a vu à l’ophtalmoscope, non plus de véritables reliquats hyaloïdiens, mais, en quelque sorte, des débris hyalotdiens. Ceux-ci ont bien entendu, donné lieu à des descriptions encore plus variées que les reliquats proprement dits. On a décrit un aspect en chou-fleur, en doigts de gant, de cordons irréguliers ne contenant pas de vaisseau, se recourbant parfois sur eux-mêmes pour se rattacher à la papille, et formant au-devant d'elle comme une membrane connective. De Beck a donné de ces débris une classification, sans grand intérêt à notre avis, dans ce chapitre de symptômes, car si l’origine de ces débris est toujours la même, leurs différences morphologiques sont telles, qu’en

clinique, ils n’affectent jamais ou presque jamais un

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aspect typique qui permette de les ranger dans une des catégories bien déterminées que de Beck a voulu instituer.

Pour remarquables que soient les résultats obtenus par l’ophtalmoscopie ordinaire, on doit cependant les juger bien incomplets. Tout d’abord la littérature ophtalmologique nous apprend que, souvent, tel ou tel grand praticien, à la seule lumière de son ophtalmoscope, prenait pour un gliome de la rétine ou pour un cysticerque du vitré, ce qui était, en réalité, un reliquat hyaloïdien. Ceci seul nous prouve que l’habileté des observateurs se trouvait mise en défaut par l’insuffisance de leurs instruments.

De plus, bien des points restaient obscurs, quant à la disposition des reliquats ; on avait longuement discuté sur les caractères distinctifs de l’artère hyaloïde persistante et du canal de Cloquet : certains auteurs ne voulaient même pas admettre que le canal de Cloquet puisse persister seul. Enfin, dans bien des cas, gêné surtout par l’architecture très frêle des reliquats, le praticien les voyait mal, et surtout précisait rarement leurs insertions, soit sur la pupille, soit sur le cristallin.

‘Ilest certain, que maintenant, grâce aux deux appareils de Güllstrand, nous pouvons arriver à une connaissance beaucoup plus exacte de la question, en clinique. Nous allons succinctement étudier quels avantages ont été obtenus par l’emploi de la lampe à fente et du grand ophtalmoscope, ces deux merveilleux instruments que nous devons au savant Professeur

d'Upsala.

= soie

1.-- Notions nouvelles sur les reliiquats hyaloïdiens acquises par l’observation du vitré au moyen de la lampe à fente.

La lampe à fente, destinée avant tout à l’étude des milieux antérieurs de l’œil, permet de bien voir, et dans tous leurs détails, les parties antérieures du corps vitré.

Chacun sait que la lampe à fente de Güllstrand est constituée par deux systèmes optiques.

a) Un système d'éclairage intensif lampe à arc dont les rayons sont privés de la totalité de leurs radiations rouges).

b) Un système d'observation, constitué par un microscope binoculaire.

L’éclairage, très diaphragmé, est oblique, et son intensité est telle, que, la mise au point effectuée, on a l'impression d’un rayon de soleil traversant une chambre dont les volets seraient clos, et où nous pouvons distinguer, sur le passage de la fente lumineuse, toutes les poussières atmosphériques. Il est bien entendu, que cet appareil ne nous donne pas en présence d’un reliquat hyaloïdien, des renseignements complets : seule, la partie antérieure du reliquat tombe sous notre objectif.L’avantage considérable que possède alors l’observateur, c’est d’obtenir une localisation parfaite de tout point examiné ; d’avoir

sous les yeux, une véritable « coupe » du vitré, coupe sur laquelle on peut se livrer à des recherches aussi précises que s’il s’agissait d’une préparation histologique. |

De plus, il est bien certain que le grossissement obtenu donne aux détails une plus grande valeur, et que l’examen est beaucoup plus précis qu’un examen ophtalmoscopique ordinaire, par suite de la fixité absolue de l’appareil.

Ces avantages se sont traduits rapidement. Vogt a pu, chez beaucoup d’individus examinés, retrouver les «vasa hyaloïdea propria » (rameaux vasculaires des parties périphériques du vitré). On les voit, dit-il, directement derrière le cristallin, principalement à sa périphérie, sous la forme de formations filiformes : et anostomosantes très fines, qui font bien l'effet de restes vasculaires. Occasionnellement, on les a vus s'étendre sur toute la face postérieure du cristallin.

De plus, chez un grand nombre de personnes examinées à la lampe à fente, et chez qui un examen ophtalmoscopique ordinaire n’avait rien fait découvrir, on retrouve l'insertion cristallinienne d’un reste physiologique de l’artère hyaloïde. Cette insertion se fait, non pas au pôle postérieur du cristallin, mais de toute évidence à une certaine distance de ce pôle, et du côté nasal (1). En général, la largeur apparente des

(1) Ce fait est trés compréhensible, si l’on veut bien se rappeler que la fente optique embryonnaire siège primitivement en dedans de l’axe antéro-postérieur de l’œil. Ce n’est que secondairement que le bulbe fœtal subit un mouvement de rotation en dehors qui rapporte la fente optique de dedans en

dehors. 2