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presque fibreuses. Libération de ces adhérences avec les plus grandes difficultés. Après extéricrisation, on trouve un autre bloc séparé du premier, et constitué par la terminaison même de l'intestin grêle, et par le cœcum ;le tout fixé au fond du vagin, sur la vessie. Clivage pénible. Extériorisation de cette nouvelle tumeur inflammatoire. Changement de gants. Résection iléo-cæco-colique comprenant environ‘ 70 em. de grêle, le cœcum, et un peu du colon‘ ascendant. Puis, fermeture en trois plans du colon ascendant et implatation de la ‘terminaison du grêle, à bonne distance de la section colique. On isole la

et on place du Mikulicz dans le bassin. Fermeture du reste de

Ja paroi aux fils de bronze.

Ablation du Mikuliez le 8 décembre 1919. Phlébite du mem-

bre inférieur gauche, le 12 décembre. Suture secondaire de la paroi

au siège du drainage, Je 15 décembre 1919. Ablation des fils le 26 décembre 1919. Fonction régulière de l'intestin sans pur-

gatif ni laxatif. Quitte la maison de santé le 15 janvier 1920.

Examen histologique : Tuberculose typique avec follicules (M. Renaud).

Revue en 1920. Guérison locale. Amélioration de l’état général. Revue en 1925 : très bon état général et local. Fonctions

intestinales régulières. À engraissé. À repris une vie normale.

OBSERV ATION CG. : F. 30 ans, venue pour une fistule pyo-stercorale rebelle de la fosse iliaque droite le 28 jum 1898.

La maladie a débuté il y a 12 ans par des’ crises de douleur très violentes dans la fosse iliaque droite avec vomissements, survenant principalement la nuit. Elles revinrent tous les 8 jours environ pendant ! mois 1/2 à 2 mois, puis disparurent pendant un an. Au bout de ce temps, nouvelle crise avec les

mêmes caractères. Deux ans de calme, puis crises tous les 6 e C

ue =

mois. À ce moment, elle a remarqué que la fosse iliaque se tuméfrait pendant les crises et devenait sensible à la pression. Il y a 6 ans, les symptômes locaux s'étant accentués, un abcès est apparu, qu’on a incisé. Nouvelle incision 15 jours après et à partir de ce moment apparition de matières fécales dans le panse-

ment. C’est dans ces conditions qu’elle est venue une première

fois en septembre 1893. On trouve à ce moment une masse inflammatoire remplissant la fosse iliaque ‘droite, plusieurs orifices fistuleux par où sortent des matières fécales, un état général médiocre. On fait à ce moment (Hartmann) par la fosse diaque exierne une réparation de l'os ihaque de manière à ‘avoir un drainage déclive. L'état de la malade s'améliore progressivement et 6 mois après, elle quitte l'hôpital, n'ayant plus qu'une £stulette qui ne donne presque rien et par laquelle ne sortent pas de matières fécales. : :

Pendant 3 ans la malade reste bien jportante, puis sans cause connue les matières fécales recommencent à sortir. Aussi, comme depuis un an elles continuent à couler, la malade vient redemander une intervention. à

Dans la fosse iliaque droite on voit plusieurs orifices fistuleux sur un tissu cicatriciel entourés d’une peau un peu chéloïdienne,

Le 5 septembre 1898, on débride ces fistules au bistouri en les réunissant dans une même incision. Il existe une cavité iliaque divisée en deux par une cloison fibreuse qu’on sectionne aux ciseaux. Curettage et tamponnement iodoformé de cette cavité. Mais comme la fistule stercorale persiste depuis cette nouvelle intervention, on décide une opération plus complète.

Opération (Hartmann). Le 15 octobre 1898. Après curettage de la fistule et désinfection de la paroi abdominale, on fait en dedans de l’orifice fistuleux une incision, située un peu en dehors du bord externe du droit. L'épiploon adhérent est déta-

ur daidite amine

\ | SLR =

ché sous la lèvre droite de l'incision, il est écrasé, lié et secüonné. Dans la fosse: iliaque se trouve une masse informe, amas de tissu, fibreux et de graisse qui réunit l’iléon au colon ascendant et qui est”fusionnée d’une part avec la fosse iliaque, d'autre part, avec la partie externe de la région. On commence par faire -une entero-anastomose latérale de l’iléon et du colon ascendant, on sectionne ensuite l'intestin au-dessus et au-dessous de la parte malade et on ferme les bouts. Le méso en dedans de l'intestin malade est écrasé, lié et sectionné. Îl est ensuite possible de décoller et d'enlever en totalité la masse inflammatoire constituée par la jonction iléo-cœcale méconnaissable. On fixe au péritoine pariétal les bords du méso réséqué et le moignon épiploïque, la plaie est ensuite réunie dans sa plus grande étendue, une mèche de gaz iodoformée ‘étant imsinuée dans le foyer par la partie de la plaie laissée ouverte : 2 dra'ns

sont placés dans l’ancienne fistule.

Examen de la pièce : Par la face antérieure, on constate qu'au niveau de la jonction de l’iléon et du colon, il existe une masse graisseuse informe fusionnée avec l'angle iléo-cœcal,

le recouvrant et allant s’accoler au péritoine pariétal. Les bouts de l’iléon et du colon ne deviennent distincts qu'aux extrémités

de la pièce. L’iléon a un diamètre de 4 cm. 1/2, ie colon un diamètre de 4 cm. seulement; de plus, les tuniques de l'iléon présentent une épaisseur manifestement plus considérable que celle du colon. Par la face profonde om voit en y mettant un peu d'attention J'appendice long de 2 cm. replié et adhérent à la face postérieure de l'iléon. À sa base existe un perforation qui fait communiquer, par un orifice de la dimension d’une

pièce de O0 fr. 20, le foyer avec la cavité de l'iléon. Une

deuxième perforation, séparée de la première par un pont, large

d'un demi centimètre se trouve immédiatement au-dessus. Les

bords de ces 2 perforations sont nettement découpés. .

Introduisant le petit doigt dans l’iléon, on cherche en vain

à franchir la région de la valvule iléo-cœcale. Le rétrécissement :

est tel que cela est impossible. Après avoir incisé lintestin sur sa face antérieure on trouve sur l’iléon immédiatement au-dessus du point rétréci, sur la paroi postéro-interne, un orifice répondant à une ulcération sur la face postérieure. La muqueuse de l'iléon est épaisse et rouge. Celle qui tapisse l'anneau cylindrique remplacant la valvule est lisse et blanchâtre. Immédiatement à droite de cet anneau, la muqueuse colo-cœæcale bourgeonnante présente une série de petites saillies polÿpiformes.

Sur une coupe, on constate que les parois de l’iléon sont épaissies, surtôut dans les tuniques musculaires. Au niveau du rétrécissement, existe une masse fibreuse, d'un blanc grisâtre, ellemême doublée d'une couche graisseuse épaisse de 3 cm environ. Sur la face de ce rétrécissement, regardant l’iléon, on voit quelques petites végétations polypiformes. La longueur de l’iléon réséqué est de 7 cm., celle du colon de 9 em. Dans la partie terminale de l'iléon, se trouvaient 5 pseudo-calculs dont l'examen a montré qu'ils étaient probablement des noyaux de

fruits.

Examen histologique (Cunéo) Un fragmen: est prélevé à l’union de l'iléon et du cœcum. La toupe intéresse la muqueuese, la sous-muqueuse et une partie de la musculeuse.

La muqueuse est intacte dans son segment iléal comme dans son segmen! cœcal. Les glandes sont normales. La sousmuqueuse est légèrement épaisse. Or trouve une légère infiltration embryonnaire surtout marquée autour des amas lymphocytâires (follicules clos) dans le segment iléal de la coupe.