OBSERVATIONS

OBSERV ATION A : H. 35 ans. Palefrenier. Entré le 6 août 1894 à Bichat pour une tumeur dans la fosse iliaque droite. :

Tuméfaction commençant à un travers de doigt de l'épine ilaque antéro-supérieure, s’arrêtant au bord externe du droit. Diarrhée, coliques pendant Le digestion. Amaigrissement.

”. Antécédents: Père mort à 66 ans d’une affection pulmonaire. Frère mort à 26 ans d’une affection pulmonaire. À lui même été attemt en octobre 1893 d’une affection pulmonaire aiguë (pneumonie ou pleurésie) et depuis cette époque, a toujours toussé, Présente d’ailleurs des signes du tuberculose au sommet gauche.

- Opération le 29 août 1894, (Hartmann). Résection iléo-cœcale. Anastomose iléo-colique termino-terminale après avoir fendu longitudinalement l'iléon pour agrandir sa lumière.

Suites opératoires : Le 29 au soir : 37°1, 84 pulsations. Le 30 : Pas de vomissements 36°8, mais 126 pulsations, le soir 38°2, 150 pulsations. Le 31 : 38°9, 152 pulsations. Mort. “Examen de la pièce : Le segment réséqué mesure [2 cm. (5 d'intestin grêle, 7 de gros intestin). La muqueuse du grêle est saine jusqu'au bord libre de la valvule iléo-cœcale, mais immédiatement à droite de celle-ci, le cœcum présente des lésions

très accentuées. Sa cavité est très diminuée, sa muqueuse est le

TELUS €

siège de larges ulcérations, à bords irréguliers et taillés à pic 5 on y voit de nombreuses végétations polypeuses ; les parois sont très épaissies et entourées d’une masse scléro-adipeuse; appendice contourné en S : sa première moitié épaisssie, ulcérée adhère à © Ja face postérieure du cœcum, sa moitié terminale semble saine. Autopsie : Pas de péritonite. Sutures intactes. Sur la muqueuse du colon, on voit des ulcérations occupant toute Ja longueur du colon ascendant et du colon tranverse, où elles attel-

gnent leur maximum détendue. ‘La suture du bout colique à

porté sur une de ces ulcérations. Il existe même des ulcérations

tuberculeuses dans le rectum. Les poumons présentent des signes

de tuberculose avancée.

OBSERVATION B : FE. 42 ans. 7 ans auparavant, étant à Leysin traitée pour tuberculose pulmonaire, ressent des douleurs dans la fosse iliaque droîte. On lui parle à ce moment d’'appendicite. Ne se fait pas opérer. Va bien pendant 2 ans, puis, retommence à souffrir un peu. Doit rester alors pendant 2 mois au Ft, très faible, avec des douleurs à la face antérieure de la cuisse droite. À ce moment, devient constipée, alors qu'elle avait eu, jusque là, des selles régulières. En janvier 1906, sensibilité iliaque droite avec petits mouvements fébriles (37°6-37°7, rarement “3702). En fin décembre 1906, on trouve un peu de météorisme abdotninal +: dans la fosse iliaque droite on sent une tuméfaction dure, un peu mobile, à peine sensible à la pression.

Opération le 3 janvier 1907 (Hartmann) Résection iléo-

cœcale, fermeture des 2 bouts. Iléo-colostomie latérale.

Exdmen de la pièce : Tuberculose cœcâle s'étendant à l’appendice.

Suites éloignées. En 1926 : toujours bien jportante.

LINE A à

OBSERV ATION C. F. 32 ans. Syphilitique et tubercu-

leuse, présente depuis 1 an des douleurs abdominales, de la consti-

pation et quelques vomissements. À 4Éjà été traitée pour ‘tuberculose pulmonaire, l’année précédente à Arcachon ; de plus, a subi une castration abdominale sub-totale à 16 ans 1/2.

Opération le 25 janvier 1923. (Hartmann) Résection iléocœæcale. Tléo-colostomie latérale.

Examen hisiologique : Présence de follicules tuberculeux ave

. cellules géantes.

Suites : Mort le 23 août 1923, de tuberculose pulmonaire, ayant conservé depuis l’opération un petit crifice fisuleux, don-

nant issue, de temps en temps à une gouttelette de pus.

OBSERV'ATION D : F. 32 ans. Rien de particulier à noter dans les antécédents, Depuis 1 an, maigrit et perd l’appétit. Depuis quelques : mois, les garde-robes deviennent difficiles. Elle ne va à la selle que tous les 4 ou 5 jours avec un purgatif et elle éprouve depuis 2 mois des douleurs dans le ventre, particulièrement à droite et .c’est depuis ce temps qu’elle a constaté l’existence d'une tumeur dans la fosse iiaque droite. Jamais de diarrhée. à Ventre souple, non ballonné. On sent dans Ja fosse iliaque

«droite une tumeur marronnée, dure, du volume d'une pomme

d’api. Ælle est bien limitée en bas suivan: un contour arrondi, à quelques centimètres au-dessus de l’arcade crurale : bien limitée aussi en dedans «et en dehors, mais se perd profondément «en haut,

. sans limites précises. La tumeur «st un peu sensible au palper,

un peu mobile latéralement, pas du tout dans le «esns vertical, manifestement adhérente à la fosse iliaque. ï 2 Opération, le 18 ‘avril! 1893. (Hartmann) Incision parallèle au

bord externe du droit et un peu en dehors de lui. L'iléon et le colon ascendant sont fusionnés en une masse informe, adhérant à la fosse iliagnue Résection iléo- cœæcale.. Anastomose terminoterminale. 5

Suites normales — Sortie avec une fistulette pariétale qui se forme spontanément à la suite de l’ablation d un fil.

Examen de la pièce : Le cœcum forme une masse assez dure, du volume d’un œuf, dont il est difficile de reconnaître les parties constituantes. L’extrémité de l'intestin grêle ainsi que la partie inférieure du colon ascendant présentent des rétrécissements infundibuliformes au point où il se confondent avec la masse cœæcale. Toutes ces différentes parties ont une consistance ferme, comme cartilagineuse. La partie du colon ascendant réséquée est saine dans sa moitié supérieure. La circonférence est à ce niveau de 11 cm. Au niveau de sa partie inférieure, et sur une hauteur de 3 cm. au-dessus de l'oriñce iléo-cæcal, sa circonférence se réduit à 7 cm. On constate un épaissement très marqué de la paroi intestinale et un aspect particulier de sa muqueuse ; celle-ci présente une coloration rouge violacée, surtout au niveau de la paroi postérieure. Les valvules conniventes sont irrégulières, déchiquetées. L'aspect ecchymotique de la muqueuse est due à de petites hémorragies de l'extrémité libre de ces villosités. L'extrémité de l’iléon réséqué, parait sam, sauf au voisinage immédiat de l'orifice iléo-cœcal, dans une étendue de 20 cm. Là, cette l paroi est un peu épaisse et présente une consistance cartilagineuse. Elle est d’ailleurs soudée au cœcum, dont on ne peut la détacher qu’à l’aide des ciseaux. L’orifice iléo-cœæcal n'est plus représenté que par un pertuis de 2 cm. de circonférence, admettant le manche d’un porte-plume. Les bords forment une arête vive et résis- . tante, ne permettant aucune dilatation. Le cœcum proprement

dit, n'est plus représenté que par une cavité cylindrique, d’un

centimètre de diamètre, dans laquelle on pénètre par un orifice très étroit, situé immédiatement et au-dessous de l’orifice iléoles parois sont très fortement épaissies. Il a été impossible de cœcal. La muqueuse présente une surface irrégulière, déchiquetée, retrouver l’appendice.

Examen histologique : Au niveau de la partie inférieure du colon, la paroi intestinale présente une épaisseur qui équivaut à 3 fois celle d’un intestin normal. Cet épaississement existe surtout sur la tunique musculeuse et sur la sous-muqueuse. La musculaire est hypertrophiée et renferme un assez grand nombre de cellules migratrices. La sous-muqueuse est aussi infiltrée par ces cellules. Celles-ci sont irrégulièrement disposées ; on ne retrouve nulle part de disposition nodulaire ; :l n'existe pas non plus de cellules géantes. La muscularis mucosae a complètement disparu, la muqueuse ne forme plus une couche régulière et continue ; elle n'existe plus qu’à lPétat de petites saillies renfermant encore quelques tubes glandulaires séparés par une infiltration diffuse de jeucocytes. Les coupes faites au niveau du cœcum ont montré les mêmes lésions, mais à un degré plus marqué. En résumé, il s’agit de lésions inflammatoires chroniques, siègeant plus spécialement dans la sous-muqueuse, entraînant une hypertrophie de la couche musculaire et dont la cause n’a pu être précisée. Ces lésions ont débuté au cœcum et se sont étendues de là au colon ascendant.

Exarrer bactériologique. Inoculation. Des coupes faites au niveau du colon, de l’iléon et du cœcum ont été colorées avec le liquide de Ziehl. Le résultat a été négatif.

Deux fragments de la paroi au niveau des lésions ont été insérés sous la peau d'un cobaye. Celui-ci n’a pas eu d’ulcérations ni d'adénopathie consécutives. Tué après 2 mois, il n'a pas pré-

senté de lésions :tuberculeuses.

Suites éloignées : En septembre 1894, la malade est revenue. à cause d’un petit orifice fistuleux au niveau de la cicatrice opératoire. Un peu à droïte et au-dessous de la cicatrice cutanée, on trouve une petite induration, sans altération de la peau avoisinante, mais présentant en son centre un petit oriñce fistuleux qui donne un peu de liquide séreux depuis plusieurs mois. Une sonde cannelée s’y engage à une grande profondeur.

Le de octebre 1894, on débride de trajet en imaisant ke noyau flbreux, on curette les fongosités qui de tapissent. La -curette, enfoncée un peu obliquement en haut ramène des matières fécales. On touche la cavité avec un peu d'eau phéniquée puis on dédouble dans une étendue de 2 cm. les lèvres de l’incision. Ayant ainsi créé une large surface d'’affrontement, on suture les parties «en nouant les fils sur 2 rouleaux de gaze iodoformée, afin qu'ils coupent moins les tissus. re

Lie 10 novembre, la malade quitte l'hôpital, guérie. Depuis, elle a été revue à diverses reprises. La fistulette ne s'est Jamais xouverte. Le fonctionnemen: intestinal a toujours été réguher. En 1962 commencent à apparaître des signes de tuberculose pulmonaire, à laquelle la malade succombe en juin 1903, 10 ans

après l'intervention.

. OBSERV ATION EÆ : (Okimcezyc). H. 30 ans. Se présente le 23 septembre 1924 parce qu'il souffre du côté droit du ventre depuis une quinzaine de jours. Îl y a 8 Jours les douleurs ont été plus violentes et le malade a vorm une fois.

Antécédents : Réformé 100 % pour tuberculose pulmonaire. Actuellement paraît en bon état, et fait un travail assez fatiguant.

Examen : Dans la fosse ilraque droite, on trouve une tumeur

dure, très douloureuse, du volume d'une mandarine, pas très

ET: :) A mobile. On hésite entre une appendicite subaiguë avec plastron ou une tuberculose üïléo-cœcale avec poussée subaiguë récente. Dans le doute, on traite par le repos et régime. Revu le 11 octobre 1924, amélioration, mais la tumeur persiste plus petite, plus mobile, et cette fois non douloureuse. ;

Opération le 14 octobre 1924. On trouve une masse inflammatoire constituée par le grand épiploon . qui masque l'angle iléocœcal et le fond du cœcum. Appendice invisible. La ‘libération fait sourdre un peu de séro-pus et fait apparaître des fongosités. Décollement colopariétal, section de l'épiploon ‘adhérent, résection ïléo-cœcale, anastomose de l'iléon avec le colon ascendant Jatéro-latérale, suture ‘du méso au péritoine pariétal, fermeture du ventre avec un drain.

Examen histologique® (Ménétrier) : Tuberculose du ‘cœcum ét de l’appendice avec nodules tuberculeux dans T'épiploon.

Suites : Guérison opératoire. Revu 6 mois plus tard en bon état. À fait un séjour à Arcachon.

OBSERV ATION F.: (Oknezyc) F. 48 ans. En 1914

opérée pour salpingite bilatérale suppurée très adhérente avec

adhérences de l'intestin grêle qui nécessitent une hystérectomie sub-totale avec drainage abdominal pendant 48 heures. —— Suites simples.

Pendant # ans, jou: d’une bonne santé sans aucun trouble, sauf de temps à autre une colique assez douloureuse, mais de courte ‘durée. s

. En 1918, une crise un peu plus violente qui dure 8 jours est diagnostiquée coliques ‘hépatiques.

En février 1919, crise plus aiguë, maïs qui se localise dans le bas ventre avec fièvre. Persistance de douleur pendant plusieurs

mois. En mai 1919, après une sensation brusque de déchirure violente, apparaît un écoulement abondant de pus et de maïüères intestinales liquides par le vagin. La fièvre disparaît, les symptômes douloureux s’amendent, mais la fistule persiste. Une seule interruption de 15 jours de l'écoulement par le vagin qui habitellement est assez abondant. Enfin, vers le milieu de novem- - bre 1919, nouvelle crise abdominale avec fièvre, qui se termine par l'ouverture à la partie inférieure de l'abdomen d’une seconde fistule pyo-stercorale..

Un lavement donné par l'anus lise écouler * l'eau par la fistule vaginale au bout d'une demi-heure environ. Lorsqu'on ‘purge.la malade, une heure après l’ingestion, évacuation abon- dante par la fistule abdominale, puis par la fistule vaginale, enfin plus tard, selles normales par l'anus. Il semble donc que les fistules siègent sur l'intestin grêle, mais que la fistule vaginale doit

intéresser également le cœcum.

De temps à autre, fièvre à 39°, se terminant avec l'issue de pus par les fistules. Les matières qui s'écoulent sont toujours liquides. À la palpation, pas d’induration très marquée, ni de résistance profonde. Au toucher vaginal on sent le moignon du co! figé dans un épaississement cartonné qui l'immobilise. Au toucher rectal, aussi haut que remonte le doigt, on ne sent rien de particulier.

Pouls presque toujours à 120. Amaigrissement. Rien au

poumon. Urines normales.

Opération le 6 décembre 1919. 1° Fermeture préalable de la. 'istule abdominale. 2° Incision sus et sous Gnbiheale Exploration du grêle qui conduit à 70 cm. environ de l’angle iléocœcal à la fistule abdominale. Il existe là, appendu à l’orifice

pariétal un bloc d’anses agglutinées par des adhérences dures,