OBSERVATION XXXVII

JAcer. — Zentralblatt für Gyn., 10 janvier 1931, pages 94-99.

Antécédents. — Rupture utérine avec déchirure de la vessie après césarienne cervicale.

Femme de 29 ans, deuxième geste. Règlée à 14 ans. Règles indolores toutes les 4 semaines, durant 5 jours. N’a jamais fait d’avortement. Pas de pertes blanches. Comme antécédent pathologique, on ne retrouve qu'une pneumonie en ‘9 °6.

En 1923 première grossesse nécessitant une césarienne cervicale pour placenta praevia. Enfant mort. Le 10€ jour après l’opération, surviennent des signes d’inflammation pelvienne nécessitant 5 semaines d’hospitalisation. La guérison complète ne survient qu’au bout de 5 autres semaines. Les règles reviennent normales, Éventration du fait de la suppuration, nécessitant le port d’une ceinture abdominale. Cette femme ne présente et n’a jamais présenté aucun

trouble vésical.

La rupture. — En 1929, deuxième grossesse. D. R. fin août 1929. La femme ne ressent aucun trouble pendant cette grossesse : elle travaille aux champs sans rien ressentir.

4 semaines avant terme, elle vient consulter. On constate une éventration cicatricielle allant de la symphyse à l’ombilic, large de 8 centimètres, mince comme une feuille de papier à cigarette, ce qui permet de palper presque directement la face antérieure et le fond de l’utérus. Bassin normal. Présentation céphalique. B. d. C.

Thèse Bonnet. 4

perçus au-dessous et à gauche de l’ombilic. On lui conseille de revenir dès les toutes premières douleurs sans lui parler d’une deuxième intervention pour ne pas l’effrayer.

Le 25-5-1930, la femme ressent de légers tiraillements dans le bas ventre ; elle entre à l'hôpital: On l’exannne : rien d’anormal! Pour des raisons matérielles et malgré nos conseils, la femme rentre chez elle.

Deux jours plus tard, en travaillant, elle: ressent une violenie douleur pelvienne qui dès lors persiste modérée, mais: continue. Elle entre à nouveau à l'hôpital, mais ne parle pas du début brutal de la douleur dont elle souffre. L’état général est bon, le pouls régulier bien frappé, la T° à 3605. Le fond utérin est à un travers de main au-dessus de l’ombilic. L’utérus est tendu en permanence, ce qui empèche de déterminer la position de l’enfant et d’entendre les bruits du cœur. En prévision d’une césarienne, on s’abstient de toucher cette femme, on redoute une rupture utérine, mais rien ne permet de l’affirmer. :

Une injection de morphine est pratiquée pour lutter contre la tension permanente de l’utérus. Sous l’influence de celle-ci, l'utérus se relâche, des douleurs régulières apparaissent. Pas de signes de choc. Mais à travers l’éventration on sent la rupture utérine avec l'enfant dans le ventre. Un cathétérisme vésical ramène du sang presque pur. Le diagnostic de rupture de l’utérus et de la vessie ne fait aucun doute.

Laparotomte médiane verticale au niveau de l’ancienne cicatrice: Dès l’ouverture du péritoime, du sang rouge jaillit. Parmi les anses intestinales nagent des fragments de placenta et des caillots. L'enfant en état de rigidité cadavérique est sorti de l’utérus. L’utérus déjeté à droite est en état de contraction maxima. La rupture utérine siège sur la ligne para médiane gauche de sa face antérieure; elle descend jusqu’au dôme vésical.

On voit à gauche, vers la symphyse, une cavité remplie de sang, communiquant avec la vessie largement ouverte sur une étendue d’une paume de main. Les bords de la plaie sont déchiquetés.

Après ligature des annexes et artères utérines, l’utérus est décollé tant bien que mal de la vessie. On suture la brèche utérine inférieure (partie haute du col utérin ?) Ebarbage de la plaie vésicale. Ferme-

le

ture de la vessie au catgut en 2 plans. Péritonisation. Ablation des caillots. Sonde de Pezzer.

Dans les suites opératoires : faiblesse cardiaque qué l’on arrive à surmonter. L’hématurie n’a persisté que les premiers jours. Broncho-preumonie et petite embolie pulmonaire ; néanmoins, la T° revient à la normale le 12e jour. La sonde à demeure est enlevée le 15€ jour. 18e jour, grosse embolie pulmonaire avec défaillance cardiaque.

À sa sortie, le 47€ jour, la femme ne présente pas de dysurie, mais perd. ses urines ©? à 3 fois par jour: À la evstocopie, on constate un. bourrelet. soulevant la. muqueuse de la face postérieure de la vessie. Très bonne cicatrisation abdonunale.

Analyse. — La première césarienne a comporté deux faits notables |

19 Le placenta était insiré sur la zone segmentaire.

20 L'intervention fut suivie d'infection locale.

. La rupture a débuté brusquement par des signes abdominaux analogues à ceux des ruptures corporéales, mais sans signes généraux.

A l’ouverture, on constate que la rupture présente Îles caractères suivants

1° Elle est segmento-corporéale.

20 Dans sa partie segmentaire, elle s'étend en profondeur vers la vessie.

Cette observation montre done que les déchirures segmentaires peuvent être dangereuses, non seulement à cause de leur fusée possible vers le’corps, entraînant une rupture corporéale, mais encore à cause de leurs connexions avec la vessie qu'elles peuvent intéresser. |

Telles sont les 37 observations de ruptures de cicatrices de césariennes basses que nous avons pu retrouver. Îl convient d’ailleurs de remarquer que, dans 5 de ces observations,

Re

il s'agissait d’un simple amincissement pellucide de la cicatrice (Obs. 15-32-33-34-35), que dans 4 autres observations (Obs. 28-29-30-31) la rupture siégeait à distance de la cicatrice. Enfin que dans une dernière observation (Obs. 13) la rupture traversait perpendiculairement la cicatrice de la césarienne basse antérieure. Ces différentes observations ont donc trait à des ruptures utérines qui ne sont pas, à proprement parler, des ruptures de cicatrices de césariennes basses. Nous avons néamoins estimé devoir les relater.

De même, certaines de ces observations ne sont en réalité que de bref commentaires ; nous avons néamoins tenu à les rapporter.