MOMENT DE LA RUPTURE

Telle est la symptomatologie habituelle des ruptures de cicatrices de césariennes basses. IT nous reste à préciser le moment où elles se produisent habituellement par rapport au début du travail.

La très grosse majorité des ruptures survient en plein travail. En effet, ce n’est que dans 3 observations (4-26-27) que la rupture semble s’être produite avant celui-ci. Encore est-1l permis de se demander si ces femmes n’avaient pas déjà présenté, à ce moment, des contractions utérines indolentes amorçant le travail. Nous n’entrerons pas dans cette discussion purement théorique et pratiquement 1l nous suflit de savoir que, si les ruptures de cicatrices de césariennes basses ne surviennent généralement qu’en plein travail, elles peuvent néanmoins survenir avant que celui-ei ne soit nettement déclanché voire même quelques jours avant terme. Ainsi que nous le verrons, ce derzier fait a une grosse imporience pratiqu?.

CIRCONSTANCES ÉTIOLOGIQUES

En analysant soigneusement, dans chacune des observations relatées, les différents facteurs qui ont pu être à l’origine de la rupture, nous allons nous efforcer de préciser les causes favorisantes ou déterminantes habituelles des ruptures de cicatrices de césariennes basses.

A cet effet, nous étudierons successivement les Hs points suivants

19 les antécédents,

20 les modalités de la césarienne antérieure et celles des suites opératoires,

30 les circonstances immédiates de la rupture pendant la grossesse ou le travail, au cours desquels la rupture s’est produite.

19 Les antécédents

Parmi ceux-ci nous étudierons successivement les différents facteurs suivants

a) l’âge de la femme,

b) le nombre de grossesses antérieures,

c) le nombre de césariennes antérieurement pratiquées,

d) l’état antérieur de l'utérus. /

a) L'âge moyen des femmes dont nous avons rapporté les observations est de 28 ans environ ; deux d’entre elles

seulement avaient dépassé la trentaine, l’une ayant 32 ans, l’autre 35.

Ainsi donc l’opinion de certains auteurs, de Loeb en particulier (Zentral blatt für Gynécologie, oct. 32, p. 677) qui estiment que les ruptures de cicatrices de césariennes basses s’observent surtout chez les femmes âgées ne nous paraît pas répondre à la réalité des faits.

Il reste néanmoins permis de penser qu’un âge avancé, du fait de la diminution d’élasticité des tissus qu’il entraîne, peut constituer une cause favorisante de rupture.

b) Le nombre des grossesses antérieures. En reprenant une à une nos observations, nous constatons que la rupture s’est produite le plus souvent au cours de la 2 orossesse, 4 fois seulement au cours de la 3€, 2 fois au cours de la 4e, et une seule fois au cours de la 5€.

Nous voyons donc que contrairement à ce que l’on serait en droit de penser a priori, les ruptures de cicatrices de césariennes basses, s’observent surtout au cours de la deuxième grossesse.

Mais, 1l convient ici également de remarquer qué la majorité des femmes ayant été césarisées ne présentent généralement qu’un nombre très restreint de grossesses ultérieures. Il reste donc logique d'admettre que la multiparité doit constuer, elle aussi, un facteur prédisposant aux ruptures.

c) La répétition des césariennes constitue indubitablement un facteur prédisposant aux ruptures ultérieures, mais une question se pose d'emblée : ce rôle a-t-1l la même importance pour les césariennes”segmentaires que pour les césariennes corporéales ?

En étudiant l’ensemble de nos observations, nous constatons que 34 femmes ont fait une rupture après une césarienne unique ; 2 seulement après deux césariennes ;seule après trois césariennes.

En conséquence, un fait retient d’emblée l’attention : le nombre de césariennes antérieures ne joue pas un rôle aussi

NII

important dans le déterminisme des ruptures des césariennes segmentaires que dans celui des césariennes corporéales. Pour avoir une idée nette de la question, il suflit en effet de lire le passage relatif à ce fait dans «l'introduction à la Chirurgie utérine obstétricale » du professeur CouveLaire (page 149) : € à plus ou moins brève échéance, la section césarienne (haute) a pour corollaire obligé la stérilisation ».

Les risques de rupture, du fait de la répétition des césariennes étant nettement moindres dans les cas de césariennes segmentaires, il nous semble donc difficile d’admettre l’opinion de Phaneuf (Am. J. Surg., avril 1933), qui conseille de ne Jamais pratiquer de césarienne basse itérative au niveau de la cicatrice d’une césarienne antérieure, Nous reviendrons d’ailleurs sur ce fait au chapitre du Traitement.

d) Etat antérieur de l'utérus. —— Les auteurs étrangers, Sussmann en particulier (Zentralblatt. für Gyn., 1929, p. 410) attachent une très grosse importance à l’état antérieur de l’utérus. L'existence d’endométrite ou de fibromatose utérine semble en effet logiquement devoir constituer une cause prédisposante aux ruptures.

Nous nous sommes efforcés de retrouver dans nos diverses observations, des faits analogues, mais notre recherche est restée vaine. Il est cependant probable que si les divers auteurs ayant rapporté des observations de ruptures avaient eu une notion de cet ordre, ils se seraient empressés de les mentionner. Ainsi donc l’opinion de Sussmann nous paraît quelque peu théorique.

20 Les modalités de la césarienne antérieure

Parmi les modalités de la césarienne antérieure, les facteurs dont dépend la solidité de la cicatrice sont les suivants : a) Le siège exact de l’hystérotomie.

b) Les qualités de la suture.

c) Les modalités de suites opératoires.

Thèse Bonnet. 6

d) Le siège de l’insertion du placenta pendant la grossesse qui a nécessité la césarienne.

a) Le siège exact de l’hystérotomie. — Ce point nous parait essentiel en ce qui concerne l’étiologie dés ruptures ultérieures. À cet effet, nous nous sommes efforcés de préciser, dans chacune des observations relatées si la césarienne primilive avait été véritablement segmentare.

Nous savons, en effet, que de nombreux auteurs estiment pratiquer des césariennes segmentaires et rapportent comme telles, des césariennes qui sont, en réalité, des césariennes segmento-corporéales. C’est ainsi que Beuttner appelle césariennen basse une hystérotomie qui incise le S. [. dans sa partie la plus haute et se prolonge systématiquement et délibérément dans la partie inférieure du corps utérin.

Aussi, vu l'importance capitale de cette question, nous sommes-nous efforcés de réciser dans chaque observation quel avait été le siège exact de l’hystérotomie. Dans nombre de cas cette recherche a été vaine. Nous pouvons néanmoins, à cet égard, répartir les différentes observations que nous avons relatées en trois groupes.

19 Dans trois observations seulement, nous trouvons précisé que la césarienne avait été véritablement segmentaire (Obs. 1-16-32).

29 Dans 4 observations, 1l s'agissait de césariennes manifestement segmento-corporéales. (Obs. 6-10-15 et 20).

30 Dans les 30 autres observations, les différents auteurs se contentent de parler de césariennes soit segmentaires, soit basses, soit supra-symphysaires, soit cervicales. Mais on est en droit de se demander si ces césariennes étaient véritablement segmentaires. L'observation 4 est particulièrement démonstrative à ce sujet. L'auteur rapporte en effet un cas de rupture après césarienne cervicale, Or, dans le compte-rendu opératoire, nous voyons que l’hystérotomie aporté sur un segment inférieur à peine constitué. Il y a done tout lieu de penser que cette prétendue césarienne

cervicale était, en fait, une césarienne segmento-corporéale. De plus, si on dit le chapitre de la « technique des opérations obstétricales », de Stoekel, page 994, on voit que cet auteur, en décrivant la technique de l’hystérotomie cervivale, écrit : CH faut. inciser la paroi antérieure du cervix sur 10 centimètres, cette incision doit, si possible, (Wenn môglich) ne Pas atteindre la musculature du corps ».

On voit donc que la technique de la césarienne basse couramment employée en France est beaucoup plus rigoureuse que celle utilisée en Allemagne. De telle sorte qu’il est permis d’avoir des doutes en ce qui concerne le caractère véritablement segmentaire des hystérotomies relatées. [Il est done pernus de se demander si le fait que presque toutes les ruptures de cicatxices de césariennes basses que nous avons retrouvées sont d’origine allemande, n’est pas explicable -par les considérations que nous venons d’exposer.

b) Les modalités de la suture. — Nous avons recherché dans nos observations, des renseignements sur les modalités de, la suture des diverses hystérotomies pratiquées. Nous n'avons malheureusement trouvé que bien peu de renseignements précis à ce sujet. De plus, il n’y a qu’un petit nombre d'auteurs qui ont eu l'honnêteté de rapporter les différents incidents ayant pu se produire au cours de lintervention. Parmu nos 37 obs. il n’y a, en effet, que dans trois d’entre elles que des incidents ont été relatés. Dans la première observation (obs. 20) l’auteur reconnaît avoir été dans l'obligation d'élargir secondairement vers le haut les limites de son incision après une tentative infructueuse d'extraction de la tête fœtale qui a cert inement traumatisé les bords de l’hvstérotomie. Dans le 2M€ cas, (obs. 19) 1l s’est produit une dechirurede Pextrémité inférieure de l’incision, Ces déchirures mous paraissent jmportantes non seulement parce qu’elles prolongent lincision au-delà des limites escomptées, mais encore et surtout parce qu'elles viennent modifier la qualité des tissus adjacents. En effet, une incision au bistouri, donne

Re yee

des bords nets dont les fibres musculaires ne présentent par ‘conséquent aucune altération traumatique. Les bords d’une déchirure sont bien différents : ils sont irréguliers, les fibres utérines qui les bordent sont étirées et distendues de telle sorte que même, à distance des surfaces de section, 1l existe presque toujours une zône plus ou moins étendue de tissu dont la vitalité a été altérée. Il en résulte fatalement une diminution de solidité de la cicatrice. $

Enfin dans la 3€ observation (obs. 32) l’auteur souligne que la suture de l’hystérotomie a été rendue difficile du fait du développement d’un hématome au niveau des tranches de l’hystérotomie. \

L’affrontement exact des lèvres de la suture peut également être rendu difficile et par conséquent être défectueux lorsqu'il existe une importante hémorragie en nappe des lèvres de lincision. Nous verrons que l’emploi de l’anesthésie rachidienne met à l’abri de cet indicent. Il est en effet capital d'affronter très exactement bord à bord les deux tranches de l’incision. Du fait de la minceur souvent extrême du segment inférieur, cet affrontement est parfois difficile. I faut de plus éviter soigneusement toute interposition de muqueuse ou de séreuse entre les deux tranches du myomètre. Cette inclusion de muqueuse ou de séreuse risque d’autant plus de se produire que, du fait de son caractère rétractile, la tunique musculaire du segment inférieur est souvent légèrement en retrait des tuniques muqueuse et séreuse. Aussi, dans ces cas, si la visibilité des lèvres de l’hystérotomie n’est pas parfaite, on s'expose à faire une suture où le myomètre ou tout au moins une partie de celui-ci, risque de ne pas être suturé (cf. chiché n° 3) (1).

c) Modalités des suites opératoires. — L’infection de la cicatrice de l’hystérotomie pendant les suites opératoires

(1 } lintroduction à la chirurgie utérine obstétricale du professeur Couve-

laire, pags 148, fig. 15.

LRO

constitue la cause la plus fréquemment invoquée pour expliquer sa rupture ultérieure.

En analysant nos différentes observations, nous constatons que la très grosse majorité des césariennes a eu des suites opératoires fébriles (31 cas sur 37).

Mais l'existence de température dans les suites opératoires d’une césarienne n'implique pas fatalement qu'il y a eu infection de la cicatrice. Aussi n’admettrons-nous qu’il y a eu véritablement infection de cette cicatrice que dans les cas où il v a eu des signes précis d'infection locale (obs.1- 4-7) draînage (obs. 3-36) ou adhérences constatées au cours des interventions ultérieures (obs. 1-9-17-19-26-28).

Ces adhérences constituent parfois d’ailleurs à elles seules une cause importante de rupture. L'observation 28 est particuhièrement démonstrative à ce sujet. [Il existait en effet de nombreuses adhérences fixant la corne utérine droite au péritoine pariétal péri-ombilical qui provoquaient un étirement en longueur de tout l'utérus. Ces adhérences ont certainement joué un rôle important dans la production de la rupture. Il convient néamoins de signaler qu’une fois la rupture constituée, ces adhérences peuvent, ainsi que nous l'avons vu, jouer un rôle véritablement providentiel en préservant, du moins partiellement et pendant quelques heures, la grande cavité péritonéale.

Enfin, parfois, l’inflammation de la cicatrice pourrait être affirmée par l’élimination de lambeaux de muqueuse utérine ou de ecatgut par le vagin qui fût, ainsi que nous l'avons dit, constatée une fois par le professeur Couvelaire, Nous n’avons retrouvé aucun fait de ce genre dans nos observations.

Il n’en reste pas moins vrai que l'infection joue un rôle capital dans la production des ruptures de cicatrices de césariennes basses, puisque nous la retrouvons avec certitude dans plus de la moitié des cas où les suites opératoires ont été

précisées.

d) Siège d'insertion du placentæ. — L'insertion du placenta en un point quelconque de Futéras, provoque à ce niveau une modification profonde des tissus de Ia paroi utérine. IF est donc logique d'admettre, à priori, que toute hystérotomie siégeant à ce niveau présentera une ercatrice moins résistante.

Ce fait, déjà bien démontré par % Professeur Couvelaire pour les césariennes corporéalés, est également exact pour lés césariéennes segmentaires. À

En effet, dans 8 de nos 37 observations, (obs. 4:5-7-12-26- 27-31-37) Phystérotomié portait au niveau de la zone d’insertion placentaire. Il convient d’ailleurs de remarquer que, cétte proportion de 8 cas sur 37 est très certainement au-dessous dé la réalité car dans un grand nombre de nos observations, il n’est malheureusement fait auéune mention du siège de l'insertion du placenta.

Il semble done indubitable que F opinion classique précitée correspond à la réalité des faits. Nous nous demandons néanmoins si, en cas de suspicion de placenta prævia, 1l convient ainsi que le recommande certains auteurs, de renoncér à l’hystérotomie basse et de [ui préférer une hystérotomme corporéale. Nous reviendrons longuement sur ce fait au traitement.

92 Modalités de la grossesse

Un laps de temps minime entré la césarienne et la grossesse ultérieure constitue pour certains auteurs, une cause favosante de rupture. Dans 2 dé nos observations, il ne s'était écoulé que six mois environ entre la césarienne et le début de la grossesse au cours de laquelle la rupture s’est produite.

Toute cause de surdistension utérine telle que gemellarité hydramnios doit également prédisposer aux ruptures. Nous n'avons néanmoins retrouvé aucun de ces faïts dans nos diverses observations.

Borne

Le siège de l’insertion du placenta, au niveau de la cicatrice de l’hystérotomie doit également constituer une cause prédisposant aux ruptures. Dans les 41 observations où le siège de l’insertion du placenta était précisé, 6 fois le placenta s’insérait au niveau de la cicatrice, ce qui semble bien confirmer Fexactitude de ee fait. L'observation 12'en est d’ailleurs très démonstrative : l’auteur y rapporte le cas d’une femme ayant été opérée antérieurement d’une césarienne basse. Au cours de sa 2€ grossesse, le placenta était inséré à distance de la cicatrice : elle fut un accouchement spontané. Lors de sa 3% grossesse, elle fit une rupture et l’on constata que le placenta s’imsérait au miveau de la cicatrice et à l’examen histologique que des villosités choriales avaient pénétré la cicatrice.

Certains auteurs étrangers, Wetterwald en particulier sont tellement persuadés que la greffe du placenta au niveau de la cicatrice prédispose aux ruptures de celles-ci, qu’ils vont jusqu’à écrire que du seul fait de la rareté de l'insertion placentaire au niveau des cicatrices de césarienne basse lors des grossesses ultérieures, les césariennes segmentaires sont préférables aux césariennes corporéales.

40 Modalités du travail.

Les possibilités de ruptures lors des grossesses ultérieures dépendent indubitalement de l'intensité et de la longueur du travail. En effet, dans presque toutes nos observations, c’est au cours même du travail que la rupture s’est produite et, dans nombre de cas, on ne peut se défendre d’être surpris de voir que l’on a laissé celui-ci se prolonger de longues heures. Et ilest probable que dans plusieurs de ceux-ci, la rupture aurait pu être évitée grâce à une intervention moins tardive.

Enfin toute intervention ayant apporté une modification à l’évolution normale de ce travail constitue très certainement un important facteur déterminant de rupture. C'est