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en effet sur les avantages de cette opération proposée pour: la première fois par Kehrer en 1908. Utilisée en France d’une. manière exceptionnelle par le professeur Audebert à Toulouse et à la Maternité de Port-Royal à Paris, elle présente certainement de gros avantages car elle permet de pratiquer une hystérotomte strictement segmentaire ; elle n’est malheureusement pas exempte de certains inconvénients. Nous ne faisons que la signaler car son étude dépasse nettement le cadre de: ce travaul.

Une fois l’hystérotomme pratiquée, une dernière question importante se pose : faut-il ou non stériliser la femme ?

Actuellement, l’attitude généralement adoptée par les accoucheurs français est de stériliser les femmes après la 3e césarienne corporéale. Or, nous avons vu précédemment que la répétition des césariennes constitue un facteur de rupture beaucoup moins important pour les césariennes basses que pour les césariennes hautes.

Il semble donc que cette stérilisation s'impose d’une façon moins absolue à la suite des césariennes segmentaires itératives. Mais l'indication de stériiser la femme ne dépend pas seulement de l’état local, 11 dépend également d’autres facteurs, tels que existence d’adhérences, altération de l’état général, désir de la femme d’avoir la possibilité de procréer à nouveau. Tous ces facteurs ont d’ailleurs été discutés par Muret dans son rapport sur € Les indications de la stérilisasation » au VIe Congrès de Gynécologie et d’Obstétrique de langue française : Bruxelles 1929, pour les césariennes corporéales : ils valent également pour les césariennes segmentaires.

b. — ACCOUCHEMENT SPONTANÉ POSSIBLE

Si, au contraire, un accouchement spontané paraît possible on laissera le travail se déclencher, mais on surveillera minutieusement la femme en étant véritablement à l’affût

du moindre signe de rupture et prêt à intervenir à la moindre alerte. |

Et de fait, dans certains cas, cet accouchement spontané pourra se produire.

Si, au contraire, l’accouchement par voie basse escompté ne se réalise pas rapidement, on s’abstiendra systématiquement de toute manœuvre destinée à modifier le travail et l'accouchement telle que injection d’hypophyse pose de laminaires ou de ballon, versions qui constituent toutes des manœuvres extrêmement dangereuses et qui, comme nous lavons vu, ont néanmoins été pratiquées dans certains cas. On s’abstiendra également de toute exploration endo-vaginale, cause possible d'infection ultérieure et l’on interviendra sans tarder par voie haute. Les modalités de cette intervention seront identiques à celles que nous avons précédemment indiquées. |

Che TRAITEMENT CURATIF

Nous étudierons successivement :

19 Les techniques utilisables ;

20 Leurs indications respectives.

19 Techniques utilisables. — 2 techniques peuvent être employées : on peut en effet pratiquer soit une opération mutilatrice, soit une opération conservatrice.

a) L'opération mutilatrice consistera en une hystérectomie supra-vaginale, mais qui, du fait de la gravidité et de la césarienne antérieure, présentera certaines particularités.

Dans certains cas, en effet, 1l peut exister des lésions plus ou moins marquées des pédicules latéraux ayant entraîné la production d’hématomes plus ou moins volumineux. Ces hématomes gêneront parfois considérablement pour repérer le siège exact des pédicules latéraux. Il convient néanmoins alors d'éviter de faire des ligatures en masse de peur d’intéresser, dans cette ligature l’urtère dont les rapports nor-

Maux par rapport à l’utérine sont modifiés du fait de la oravidité.

Les connexions de la vessie par rapport à l'utérus seront également la source de difficultés. Ces difficultés seront d’ailleurs variables suivant que la déchirure utérine s’est compliquée ou non d’une déchirure vésicale. Si la vessie n'a pas été intéressée, il suflira de pratiquer au préalable un décollement inter-vésico-utérin : mais ce décollement devra être prudent, il faudra toujours rester aussi près que possible-de la face antérieure de Putérus, car vu l’état cicatriciel du tissu inter-vésico-utérin; on risquerait de provoquer une lésion de la face postérieure de la vessie. Si la vessie est intéressée, la séparation de l'utérus et de la vessie sera pratiquée avec encore plus de prudence pour éviter d'augmenter la déchirure vésicale. Une fois ce décollement effectué, on pratiquera d’abord une hystérotomie puis une suture minutieuse en deux plans de la vessie.

b) L'opération conservatrice consistera en une suture de la déchirure après résection de ses bords. Cette résection devra être suflisamment large pour être certain d’extirper la totalité des tissus lésés et, en fait, bien souvent, après avoir espéré pouvoir pratiquer une simple suture, on sera amené, à cause de l’étendue des lésions, à pratiquer une intervention mutilatrice. Si, néanmoins, l’opération conservatrice semble possible, après avoir pratiqué, comme nous l'avons vu une large résection des bords de la rupture, on pratiquera une suture soigneuse de l’utérus en se souvenant des préceptes que nous avons précédemment indiqués.

20 Les indications respectives de ces deux variétés d’interventions, mutilatrice ou conservatrice, dépendent de nombreux facteurs qui sont les suivants :

a) Les antécédents de la femme, de son âge et de sa parité, de l’existence ou non d’enfants vivants, du désir ou non d’avoir la possibilité de procréer à nouveau.

b) L'état général. Si celui-ci est inquiétant, on n’hésitera

pas à pratiquer une opération- mutilatrice qui présente le maximum de sécurité.

c) Le danger d'infection qui dépend de la date de Ha rupture par rapport à l'intervention, de l’état des membranes rompues ou imtaetes, de l’existence ou non de manœuvres endo-vaginales ou endo-utérines antérieures. Enfin, et surtout, de l'existence ou non de température (T° rectale).

d) Les facteurs locaux résultant de l’étendue de la déchirure, de lPaspeet des bords de la rupture, de lPexistence possible de lésions associées.

Tels sont les différents facteurs qui permettent de décider s’il convient de pratiquer une hystérectomie ou une simple suture de la rupture.

Toute solution univoque est impossible à préciser. La décision dépendra en effet de la résultante des différents “facteurs que nous venons de préciser.

Néanmoins, d’une façon schématique, nous pouvons indiquer les préceptes suivants :

19 En cas de rupture intra-péritonéale qui s'accompagne ‘généralement d’une altération marquée de l’état général et où les risques d'infection sont considérables, Phystérectomie nous semble être la solution de chorx.

20 En cas de rupture purement segmentaire, où Pétat général est ordinairement moins atteint et l'infection moins à redouter, on pourra le plus souvent se contenter d’une simple suture utérine.

Quelle que soit la solution adoptée, nous msistons en termunant sur la nécessité d'intervenir immédiatement au moindre signe pouvant faire suspecter la rupture. En effet, quelles que sorent les lésions que cette rupture entraîne, le pronostic dépend essentiellement de la précocité de l’intervention.