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ment segmentaire présente au contraire un aspect totalement différent : celle-ei est mince, blanchâtre, et ne saïgne pratiquement pas.

Le problème est de savoir si Pon peut déterminer extérieurement la limite de ees deux portions. Cette limite n’est pas représentée par une ligne anatomique. Tous les auteurs sont en effet d’accord pour considérer que cette limite résulte d’une adaptation progressive de la portion de l’utérus à l’acte de l'accouchement : à mesure que le segment inférieur se constitue, cette limite du seoment inférieur tend à remonter de plus en plus. Or, eXtérieurement, on peut préciser à quelques mullimètres près la limite du corps et du segment inférieur grâce à l’aspect du tissu musculaire décollé et à sa consistance. Lorsque le décollement ne dépasse pas le segment inférieur, le tissu utérin sous-jacent est lisse et réguler ; si, au contraire, le décollement a été poussé trop haut, le muscle sous-jacent est irrégulier, constitué de faisceaux musculaires le plus souvent obliques et entre-croisés, entre lesquels on voit sourdre quelques gouttelettes de sang. De plus, à la palpation, lorsque ce décollement a été poussé trop loin, on perçoit une sensation de matelas élastique contrastant avec la consistance ferme et non dépressible du segment inférieur. On peut donc, tant par l'inspection que par la palpation, préciser la limite exacte entre le segment inférieur et le corps de l'utérus. On arrive ainsi à éviter de prolonger trop loin le décollement du péritoine et à limiter l’incision uniquement au segment inférieur.

Si de nombreux auteurs ont en effet tendance à prolonger trop haut l’incision de leur hystérotomie c’est qu'ils craiognent de prolonger trop bas l’extrémité inférieure de leur incision et d'atteindre ainsi le cul-de-sac vaginal. Il faut savoir éviter l’un et l’autre de ces dangers. Nous avons vu comment éviter le premier. Pour éviter que l’extrémité inférieure de l’incision de l’hystérotomie ne descende trop bas, il faut pratiquer celle-ci sous contrôle de la vue et non pas,

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comme nous l’avons vu faire parfois, à l’aveugle. Pour cela, il suffit, après avoir pratiqué le décollement de l'espaceintervésico-utérin, de refouler en avant la face postérieure de la vessie, grâce à un écarteur (de préférence valve de type Pollosson) ; on pourra ainsi, par cet artifice, prolonger Pextrémité inférieure de l’incision très bas sans néanmoins risquer d’intéresser le cul-de-sac vaginal. |

En définitive, on pourra donc, sans danger, pratiquer une hystérotomie strictement segmentaire suflisamment grande pour pouvoir extraire facilement le fœtus. On évitera ainsi de traumatiser les bords de l’incision et le risque de voir une déchirure se produire soit vers le corps, soit vers le cul-desac vaginal.

: Néanmoins, si du fait de son volume l’extraction de la tête fœtale apparaît comme devant être délicate, il ne faudra pas hésiter à recourir au forceps pour éviter de traumatiser les bords de l’incision par des manœuvres de force intempestives.

Nous voyons done que l’hystérotomie doit, d’une part être strictement segmentaire, et d'autre part, être suflisamment grande. Pour que ces deux conditions puissent être remplies 1} faut nécessairement laisser au segment inférieur le temps de se constituer et, par conséquent, n’opérer que 8 à 10 heures en moyenne après le début du travail.

L’hystérotomie devra de plus être strictement médiane sinon, son extrémité supérieure risque de menacer, voire même de léser les pédicules utérins inférieurs qui remontent latéralement le long des bords de l’utérus. Or nous savons qu'au terme de la grossesse l'utérus présente presque tou-” jours une légère torsion sur son axe qui tend à placer en avant le bord gauche de l’utérus de telle sorte que si on n’y prend pas garde, on risque d’inciser le segment inférieur au voisinage du pédicule utérin inférieur gauche. Il est donc nécessaire de bien repérer la position exacte de ces pédicules

et d’inciser le segment inférieur à égale distance de chacun d'eux.

Le professeur Couvelaire a longuement insisté sur ce point pour les césariennes corporéales.

Il écrit en effet dans « l’Introduction à la chirurgie utérine obstétricale », p. 26.

€S1 à la manière de Moriceau on pénètre dans le ventre par une incision verticale médiane, il faut de toute nécessité redresser l'utérus par une pression continue dans le flanc droit, pour ramener entre les deux lèvres de l’incision abdominale la partie médiane de la face antérieure de l'utérus. Faute de quoi on risquerait d’inciser la partie gauche de l’utérus au voisinage du hile vasculaire. »

Puis page 102 « l’incision sera strictement médiane et ne déviera pas vers les côtés ».

Ce point de technique, déjà très important pour les césariennes corporéales, l’est encore peut-être davantage pour les césariennes segmentaires. En effet, du fait de la faible étendue du segment inférieur, toute incision qui ne serait pas strictement médiane, risquerait immédiatement d’entraîner une lésion des pédicules utérins latéraux.

En résumé, toute incision de césarienne basse devra donc être «strictement médiane, et strictement segmentaire ».

20 La suture. — Le deuxième point capital est d'effectuer une suture minutieuse de cette hystérotomie ainsi pratiquée. Or, cette suture comporte des risques que nous étudierons tout d’abord. Nous verrons ensuite les précautions qu’il convient d'observer pour y parer.

a) Les risques de défectuosité de la suture sont de trois ordres, chacun d’eux étant relatif aux trois tuniques du segment inférieur.

Le premier risque consiste à pratiquer une suture permettant à la muqueuse de s’éverser à l’extérieur de la cavité utérine et de s’interposer ainsi entre les deux lèvres de la tunique musculaire. Ce danger est réel ; 1l a d’ailleurs été

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signalé pour les :césariennes corporéales par le professeur Couvelaire dans « L'introduction à la chirurgie obstétricale de l’utérus », planches 33, 36 et 37. |

Le 2€ risque consiste en un affrontement défectueux des deux lèvres de la tunique musculaire. En effet, la tunique musculaire du segment inférieur est mince et, d’autre part, du fait de ses propriétés physiologiques, elle tend à se rétracter beaucoup plus que les tuniques sus et sous-jacentes. Il en résulte qu’au cours de la suture, on risque de pratiquer une suture incomplète de la tunique musculaire. Or nous savons que la solidité ultérieure de la cicatrice dépend essentiellement de la suture totale de cette tunique museulaire.

Un 3° danger résulte de la blessure possible des vaisseaux qui cheminent dans l’épaisseur de la tunique celluleuse. En conséquence, lorsque l’on pratiquera le 29 plan de suture (cellulo-museuleux) de lhystérotomie, on évitera ‘de transfixier ces vaisseaux dont la blessure entraînerait la formation d’un hématome susceptible de troubler La eicatmisation normale et par conséquent d’entraîner une diminution de résistance de la cicatrice.

b) Moyens de parer à ces risques. Ces trois dangers doivent être présenté à l'esprit de l'opérateur et pour les éviter on observera les principes suivants.

Au cours de l’exécution du premier plan musculo-muqueux, on s’efflorcera d'éviter tout éversement de la muqueuse qui sera si possible réclidée vers l’intérieur de la cavité utérine. |

À ce sujet, nous n’entrerons pas dans la discussion de savoir s'il convient de faire des points perforants ou de s’efforcer de respecter la muqueuse utérine. Remarquons d’alleurs que, si la chose est relativement facile lorsqu'il s’agit d'une césarienne corporéale, cette façon d'agir devient pratiquement impossible pour le sesment inférieur si l’on ne veut pas s’exposer, en évitant d’intéresser la mu-

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‘queuse, à ne pratiquer qu'une suture incomplète de la tunique musculaire.

2° Le plan museulo-muqueux doit être constitué de points intéressant la mtalité de ia tunique musculaire. Pour ce faie il faut aller à la recherche, à la pince à disséquer, du tissu museulaire souvent rétracté et partiellement caché par la celluleuse.

30 Pendant l'exécution du 2€ plan museulo-celluleux, on s’ellorcera soigneusement d'éviter toute blessure vascukuüre ; la chose est généralement facile d’ailleurs car le plus souvent ces vaisseaux dangereux sont faciles à voir.

40 Reconstituticn des plans pré-utérins. —- Une fois la suture de l’hystérotomue pratiquée, 1l est indispensable que la totalité de cette suture présente une disposition anatomiquement segmentaire. Pour rétablir cette disposition anatomique normale, 1 est donc essentiel d'appliquer la face postérieure de la vessie antérieurement décollée sur toute la hauteur de l’hystérotomie. On arrive à ce résultat en faisant précéder la péritonisation par « lPaccrochage de la vessie ». Pour cela, sl suffit de fixer par un point en U cette face postérieure de la vessie immédiatèment au-dessous de la digne où l’on a ineisé le péritoine, à quelques millimètres au-dessus de la limite supérieure de l’hystérotomie.

On pratiquera ensuite une péritonisation, soit par points séparés, soit grâce à un surjet au caigut ; peu importe la technique employée, l'essentiel est que cette péritonisation soit méticuleuse.

Si les préceptes que nous venons d'indiquer sont respectés, les rapports anatomiques normaux entre le segment inférieur d’une part, et la vessie et le péritoine d’autre part, seront rétablis : ce point est également essentiel.

59 J1 nous reste enfin à mentionner quelques points partculiers.

a) Le matériel de suture employé varie suivant les auteurs : certes un matériel non résorbable tel que soie ou lin permet

d'obtenir une suture plus résistante. Mais du fait de leur non résorbabilité, soie ou lin obligent, s’il y a infection locale, à réintervenir. Le catgut, en cas d'infection, se résorbe au contraire spontanément : il présente, par contre, l’imconvénient d'assurer une suture moins parfaite. Ces deux matériels de suture présentent donc chacun leurs avantages et leurs inconvénients. Leurs mérites respectifs ont été longuement discutés pour la césarienne corporéale sans que laccord ait d’ailleurs pu être fait. Les mêmes discussions pourraient être reproduites pour la césarienne basse, nous n'avons point la prétention de trancher la question.

b) Le mode de suture. — Nous signalerons également un autre point de détail : dans l’exécution du premier plan de suture de l’hystérotomie, par points séparés, les nœuds seront faits avec le plus grand soin. Ces nœuds ne seront pas cependant par trop serrés car 1ls risqueraient de provoquer une ischiémie locale exposant à un sphacèle partiel, compromettant naturellement la solidité ultérieure de la cicatrice. Ce qui importe, par contre, c’est que ces points soient suffisamment rapprochés pour permettre une coaptation parfaite des deux lèvres de la tunique musculaire.

Nous savons d’ailleurs que les allemands, et en particulier Schmitz et Dôriler (Arch. für Gyn., 1931, p. 30) conseillent de remplacer cette suture par points séparés par un surget au catout. En effet, ces auteurs estiment que les nœuds de catgut constituent des corps étrangers susceptibles d'entraîner une nécrose locale dont la chute risquerait de provoquer des hémorragies secondaires et ultérieurement une diminution de résistance de la cicatrice. Kermauner, dans le Traité Halban Seitz redoute la même éventualité ; 1l préfère néanmoins pratiquer non pas un surjet dont la rupture entraînerait une déhiscence immédiate de toute la cicatrice, mais des points relativement peu nombreux donc assez espacés.

c) Le choix de l’anesthésie constitue un point important.

L’anesthésie rachidienne présente certainement de gros avantages :

19 Elle augmente la contraction de lPutérus de telle sorte que le segment inférieur nous a toujours paru mieux consütué chez les femmes soumises à l’anesthésie rachidienne que chez celles où une anesthésie générale, quelle qu’elle soit avait été employée.

20 L’hémorragie due à l'intervention est diminuée dans de très notables proportions. De ce fait, la suture de l’hystérotomie est facilitée. L'opérateur, en effet, n’est gêné, ni par le sang provenant de la cavité utérine, ni par celui provenant de la tranche d’incision qui est pratiquement exsangue.

39 Les tuniques constituant le segment inférieur sont beaucoup plus toniques après une rachi-anesthésie qu'après une anesthésie générale. Si bien que, au lieu d’avoir affaire à du tissu mou et diffluent, on est en présence d’une paroi bien contractée dont les différentes tuniques sont faciles à distinguer les unes des autres, et par conséquent, faciles à suturer.

Ces avantages nous paraissent être tels qu'ils peuvent être mis en balance avec les inconvémients indubitables de la rachi-anesthésie.

20 Prophylaxie au cours des grossesses ultérieures

Pendant les grossesses ultérieures qui, ainsi que le prouvent nos observations, évoluent généralement sans aucun trouble, on ne surveillera les femmes ayant eu antérieurement une césarienne basse qu’au même titre que toute femme enceinte.

Au moment du terme, 1l n’en est plus du tout de même. En effet, si les ruptures ne se produisent généralement qu'au moment du travail, elles peuvent néanmoins survenir dans ‘es 10 ou 15 jours précédant le terme : les observations 26 et 27 nous le prouvent. Il faut donc savoir exiger de toute femme ayant eu antérieurement une césarienne basse qu'elle

Thèse Bonnet. 7

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se fasse hospitaliser à partir du 8 mois 1 /2 de sa grossesse dans un milieu chirurgical pour que, si une rupture se produit, elle puisse être opérée immédiatement.

39 Prophylaxie au cours du travail |

La conduite à tenir dépend essentiellement de la possibilité ou non d’un accouchement spontané.

&a. — ACCOUCHEMENT SPONTANÉ IMPOSSIBLE

Si tout accouchement par voe basse apparaît d’emblée imapossible, et si, par conséquent, une césarienne itérative est nécessaire, cette césarienne sera pratiquée au moment des toutes premières douleurs, voire même avant lPapparition de celle-e1. On s’abstiendra: alors systématiquement de tout toucher vaginal préalable, cause possible d'infection.

Cette césarienne itérative sera une nouvelle césarienne seementaire verticale. Elle devra néanmoins, nous semble-til, être précédée d’une excision de Paneienne cicatrice. Cette excision sera pratiquée au bistouri. Nous l’avons vu pratiquer plusieurs fois et, de Pavis des opérateurs qui Pont effectuée, cette excision est facile à fa re (Nos chchés n°5 2 et 3 proviennent de coupes histologiques faites sur des cicatrices de césariennes basses ainsi excisées). Si l’excision de la zone cicatrictelle est facile, la réfection ultérieure d’une telle hystérotonme est également aisée à prat quer.

Cette manière d’agir nous semble préférable à celle proposée par divers auteurs étrangers, Phaneuf et Wetterwald en particulier, qui discutent dans ces cas l’opportun té d’une hystérotomie segmentaire transversale, soit même d’une hystérotom'e corporéale.

En ce qui concerne Phystérotomie segmentaire transversae, elle est actuellement chaudement recommandée par un grand nombre de chirurgiens allemands : Schweizer et Dôriler (Arch. für Gyn, 1934, p. 30). Ces auteurs insistent