A MES MAÏÎTRES DANS LES HOPITAUX DE PARIS

Mosieur LE Docreur TOUPET

Chirurgien des Hôpitaux

Monsigur 1e Docreur LOEDERICH Médecin des Hôpitaux

À MoxsŒur LE Docreur BEAU Médecin-chef du Laboratoire de Bactériologie

de la 9° région

| Introduction

Les ruptures du ligament rotulien, lésion peu fréquente en regard des fractures de la rotule, sont inté. ressantes à plus d’un:titre, leur étiologie et leur traitement en particulier se sont enrichis de faits nouveaux. Aussi nous a-t-il paru utile, à l'occasion d’un cas récent que M. le docteur BaumGarTNer, chirurgien en chef de la Charité que nous tenons à remercier ici de sa bienveillance, a bien voulu nous confier, de reprendre à grands

traits l'étude de cette question.

Nous n'insisterons pas sur l'historique de cette aflection, que l’on trouvera développé dans toutes les thèses anciennes et nous porterons plutôt notre attention sur les notions d'anatomie et de physiologie susceptibles d’expliquer les lésions du ligament rotulien et d'éclairer le mécanisme de sa rupture.

Nous étudierons ensuite l’étiologie et nous verrons l'im-

us portance de la prédisposition individuelle; des trauma-

tismes antérieurs, des affections chroniques à localisation

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articulaire, Nous rappellerons brièvement la symptomatologie classique, commune du reste à toutes les ruptures de l'appareil extenseur et l'étude de notre cas nous permettra d’insister sur les points importants.

Quant au traitement, qu'on ne peut actuellement concevoir que chirurgical, nous en vérrons les contre indications exceptionnelles, les modalités particulières exigées par les lésions variées que l’on peut observer, la technique qui semble actuellement la plus raisonnable, et nous-dirons quelques mots des procédés de plastique, plus perfectionnés qu’exigent certains cas difficilement réparables en raison de leur ancienneté.

| Avant de commencer nous rappelons la définition des ruplures lendineuses admise par OMBREDANNE : « Une solution de continuité d’un tendon dans la production de laquelle intervient la contraction musculaire », qui nous permet d'éliminer de cette étude les désinsertions tendineuses et en particulier les arrachements de la tubérosité antérieure du tibia qui constituent un chapitre spécial des ruplures de la sangle rotulienne, ainsi que les sections ou les ruptures avec plaies, par application directe du trauma au niveau de la face antérieure

du ligament rôtulien.

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Anatomie. et Physiologie

Le tendon ou ligament rotulien est une « bande aplatie, très épaisse, à peu près triangulaire, qui naît par une insertion large sur le sommet et la face antérieure. de la rotule » (Gérarb). I figure en somme Finsertion principale du quadriceps crural, dans. l'épaisseur de laquelle la rotule ne serait qu'un sésamoïde. Long de 5 à : 6 centimètres, large en haut de 3, il prend en bas une forte insertion à la tubérosité antérieure du tibia dont les travées osseuses continuent la direction des fibres lendineuses (CLAP) ; il est oblique en bas et en arrière. Il répond en avant aux différents plans aponévrotiques de l'articulation, en arrière on trouve dans son tiers supérieur un paquet adipeux, dans ses deux tiers inférieurs une bourse séreuse, interfibro-tendineuse, très élendue, unie parfois à la synoviale articulaire. Celle-ci, partie de la limite cartilagineuse de la rotule revêt la partie toute supérieure de la face postérieure du tendon, forme en se repliant en arrière vers le ligament adipeux qu'elle enveloppe, la limite inférieure de l'articulation. Nous avons

vu qu’en avant le tendon est en rapport avec des plans Re

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fibreux importants, le premier ou plan couturier, tenseur du fascia lala de FARABEUF est surtout développé en dehors où il est constitué par des fibres verticales solides allant au tubereule de Genpy et à la crête oblique rejoï- gnant la tuberosité antérieure ; des fibres arciformes parties de ce plan externe cravatent la face antérieure du tendon. C’est du reste le seul plan fibreux important en dehors de l'expansion du vaste externe et à plus forte raison l’aileron rotulien externe sont en effet négligeables en dessous de la rotule.

Il n’en est pas de même en dedans où le plan superficiel dépendant du couturier est au contraire peu accusé. C’est le plan, expansion des vastes (vaste interne) très solide, qui joue en dedans le rôle du tenseur en dehors.

‘Il est formé de fibres directes, mais aussi de fibres croisées et il s'attache en bas sur une ligne oblique en bas et en arrière, de la patte d’oie à la partie supérieure de la tubérosité antérieure. Quant à l’aileron rotulien in. terne, on sait son individualisation, par rapport à la capsule : il passe sous l'expansion quadricipitale et va à la Lubérosité interne du fémur. |

Au point de vue physiopathologique des ruptures du ligament rotulien ce sont ces deux plans, tenseur du fascia lata en dehors, expansion du vaste interne en dedans qui jouent le rôle d'arrêt à l’écartement que l’on inmpute à tort aux ailerons rotuliens, formations fibreuses peu résistantes. C’est dans le cas de rupture étendue de ces deux plans que l’on peut observer des écartements

accentués des deux bouts du tendon et des ouvertures de

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là synoviale articulaire que l'étude des observations per-

met de constater dans la moitié de ces cas environ. La longueur du tendon, comme l’a montré Bruno est telle que la rotule ne repose dans sa trochlée ni. dans la flexion, ni dans l'extension complète, mais dans les positions intermédiaires où il importe de faciliter le glissement du tendon. La jambe se tient à peu. près d’ellemême en extension, aussi le blessé atteint de rupture *: de lappareil extenseur, peut-il se tenir debout, mais il ne peut avancer normalement, car dès que la cuisse se fléchit si peu que ce soit, le muscle doit entrer en action pour enpècher le genou de céder à l'effet de la pesanteur. Ceci explique l'extrême fatigue du muscle après - une descente prolongée (ascensionnistes) où l'on tient les genoux un peu fléchis pour empêcher le corps de tomber en ayant. On sait que le genou en flexion a son profil coustitué par une ligne brisée à cinq angles (von Friscu-Crar). En combinant les deux angles sus et sousrotuliens on oblient un angle qui varie suivant le degré de flexion, cet angle patellaire mesure 130 à 140°. Dans les conditions les plus favorables à la fracture de la rotule. - Von Friscx à vu par des moulages que la rotule est sur- | tout menacée lorsque le genou est fléchi à 150°, Crar, par des mensurations radiographiques est arrivé à peu près aux mêmes conclusions et estime que l'angle fémorotibial dangereux pour la rotule ést aux environs de 120°.

En construisant en outre le parallélogramme des forces, CLap a établi que dans la flexion légère du genou la

forcesrésultante passe par le ligament rotulien, alors que