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Àla Société de Chirurgie une observation de lésion traumatique du ligament qui éclaire tout particulièrement -ce point d’étiologie, nous en résumons rapidement-ici les traits importants qe

Jeune femme qui à l'occasion d'un faux pas présente une violente douleur dans le genou droit, marche diffi-

cilement pendant quelques jours. Dix jours après, descendant d'une chaise fait un faux mouvement et présente une forte douleur dans le genou avec impotence fonctionnelle. L'opération, un mois environ après le premier accident, montre un ligament rotulien intact depuis la rotule jusqu’à son insertion tibiale, mais ondulé en zigzag comme s'il était trop long, beaucoup trop long pour la distance tibio-rotulienne, de plus sur ses deux . bords, dans sa moitié supérieure environ, il y avait une Sion sanguine très nette et continue. L'intervention consista en une plicature du tendon dans toute sa lon- -gueur de façon à le tendre légèrement, Dès le 21° jour, la malade pouvait étendre sa jambe.

À cette occasion, M. Dusarier cite une observation analogue où après diagnostic de rupture du ligament rotulien il n'a trouvé à l'opération qu'un ligament flexueux, ondulé qui faisait penser à un étirement, M: le professeur LECÈNE explique cette lésion par un allonge-

\ ment par ruptures partielles à des niveaux différents

réalisant ce que l'on obtient par l'opération de Poxcer

, pour l'allongement « en accordéon » du tendon d'Achille.

: H est évident qu'une telle lésion, à un noindre degré, N

peut passer inaperçue et se traduire plus tard par une

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ruplure vraie du ligament. Dureste, à côté de ces lésions particulières et exceptionnelles, il faut faire une place comme facteur de diminution de résistance aux traumatismes directs antérieurs, TRurÉ a. décrit un cas d'épatsissement post-traumatique du tendon rotulien, ADENOT à cité un cas de rupture d’un tendon succédant à un traumatisme vieux de quatre mois; enfin Parra -a étudié expérimentalement lépaisissement post-traurmatique des tendons. Par des expériences de contusions des tendons chez le lapin, il a pu reproduire une série d’altérations post-traumatiques très analogues à celles de l’homme. On comprend facilement qu'un tendon qui présente un noyau cicatriciel ait perdu une partie de son élasticité et ne soit pas en élat de résister à une mise en tension brusque.

2°) Maladies générales. — Ce chapitre de létiologie ne s'est enrichi d'aucun fait nouveau et il est complètement exposé dans tous les travaux sur la question. Nous soulignerons cependant l'importance du rhumatisme articulaire aigu ou chronique; Porriek, Lucas CHAMPIONNIÈRE avaient déjà insisté sur les modifications profondes de tous les tissus périarticulaires, les lésions de désintégralion et d'incrustations calcaires enlèvent en effet toute. élasticité au tendon. -

On sait aussi l'influence exercée par la goutte (Ca- PUT) ; Lépine, GosseriN ont signalé dés ruptures sousrotuliennes chez des tabétiques. Les arthrités nerveuses agissent aussi sur la résistance du tendon, comme du

reste la localisation tuberculeuse sur l'articulation,

Causes délerminantes. Mécanisme. — Pourquoi à l'occasion d'une contraction musculaire, pre une partie plutôt qu'une autre de la sangle rotulienne qui se rompt? Nous avons vu les opinions de Friscn et de CLap: NéLa- TON aceusait une disposition anatomique, Roux et Mox- GüEr insistaient sur le développement variable des différentes parties de la sangle, pour d'Axprra la localisation tient à la variété du trauma : la rupture du ligament s'ebserve surtout dans les chutes, la jambe prise sous le poids du corps, celle du tendon dans les efforts museu: laires violents dans les menaces de chutes en arrière (Ja rotule est alors appuyée sur les condyles et soutenue en arrière), HENNART prétend que le ligament se rompt parce que la rotule est très résistante, Vañvertrs revient sur celte opinion en constatant que chaque fois qu'il a voulu dans ces cas perforer la rotule il a constaté une dureté spéciale du tissu osseux (cependant on a observé des ruptures successives du ligament, de la rotule ou du ten don (SépizLor-WALTHER).

Quoi qu'il en soit, c'est à la suite d’une contraction musculaire brusque que se rompt le ligament. Sur 27 cas de rupture où la cause est indiquée, il s'agit quinze fois de faux pas, de renversement du corps en arrière pour éviter une chute, d'effort pour sauter; onze fois de chute la jambe fléchie sous la cuisse, une fois de rupture spontanée au cours de la marche (SELLIER).

Voici comment OMBrépanxe explique le mécanisme de la rupture : un individu descend un escalier, sur le bord

d’une marche son lalon glisse et vient tember sur la

marche inférieure : le corps tout entier s'incline fortement en arrière et la chute à la renverse est imminente, il fait à ce moment un effort désespéré, c'esi sur le quadriceps du membre qui vient de glisser et qui seul porte à terre que tout l'effort va se produire, la contraction musculaire est alors facteur exclusif et la rupture précède la chute.

Si le ligament résiste et que la chute se produise tout de même, lindividu tombe assis sur son talon, la contraction n'est plus que facteur principal, il s'y ajoute la distension par flexion exagérée, la rupture se produit à ia fin de la chute (4o % des cas, Warcker). La contusion directe du ligament contre l'obstacle semble jouer un rôle bien faible, on n'arrive pas à rompre un ligament rotuliéen par choc direct, la section du ligament en méde-cine opératoire n’est facile que s'il est tendu par flexion du genou. |

H faut cependant au point de vue contusion directe ajouter la contraction réflexe du niuscle quadriceps qui vient ajouter sa traction à-celle de la contraction instinetive du muscle (recherche du réflexe patellaire).

Enfin, à la contraction cause de la rupture s'ajoutent pour expliquer l'étendue des lésions, les efforts du blessé pour se relever et ébaucher quelques pas. C’est alors que se complètent des lésions moins étendues tout d'abord et que Fon peut voir des déchirures des plans fibreux voisins, et par suite des ouvertures de la synoviale arti-

culaire, aggravant toujours le pronostic.

Anatomie pathologique

Qt

La rupture du ligament rotulien est le plus souvent complète (140 cas sur 148, WALKkER), elle est générale- f ment unilatérale (4 % seulement bilatérale, Warker) et siège de préférence aux extrémités du tendon. Sur 21 cas relevés par CraP, il note la rupture :

Au niveau de l'insertion rotulienne : 6 fois.

En ce point avec lésion osseuse : 1 fois.

À la partie moyenne : 8 fois.

A l'insertion tibiale : 9 fois.

À ce niveau avec lésion osseuse : 2 fois.

OMBRÉDANNE, d'après Walker, avail déjà donné à peu près les mêmes chiffres : 55 % des cas près de la tubérosilé antérieure avec arrachement osseux, 41 % des cas près du bec de la rotule avec arrachement osseux), 4 % des cas à la partie moyenne. Paul DezBer a cité un cas plus complexe, le cas de M. Baumgartner, cité ici, est aussi un peu différent quoiqu'il se rapproche des ruptures de la moitié inférieure.

da gaine du ligament est déchirée, infiltrée de sang

qui envahit aussi le plus souvent la bourse séreuse inter-

SHSO RSS

tibio-rotulienne et peut superficiellement se répandre dans les bourses séreuses prérotuliennes.

Quant à la synoviale elle n’est pas toujours ouverte, dans les 11 observations en comptant la nôtre où l'état de l'articulation est noté, nous la trouvons six fois ouverte et envahie par le sang, c'est-à-dire dans près de 55 % des cas. Cette notion est importante, car elle traduit des délabrements fibreux plus étendus et elle a une importance thérapeutique en raison de la tendance à lanky-

lose d’une articulation envahie par le sang, la miobilisa-

tion devra donc être dans ces cas d’autant plus précoce.

L’écartement des deux bouts est plus ou moins marqué, mais la rétraction tendineuse qui se produit fatalement les jours suivants l'accroit si la suture n’est pas pratiquée rapidement.

Evolution des lésions. = Si l’écartement des deux extrémités est trés marqué, s'il existe des interpositions libreuses et conjonetives et si l'on ne pratique pas l'avivement du foyer, la réparation manque car il se produit un noyau cicatriciel non élastique qui ne permet pas au tendon de reprendre son action. Si, au contraire, le contact persiste au moins en partie entre les deux extré-mités, si surtout on à pu rétablir la continuité et en même temps Ja gaine et les tissus péritendineux, on assiste à la reconstitution. progressive du tendon. Il se constitue un cal tendineux provisoire par prolifération des cellules du péritendon et de la gaine. Par et adaptation progressives, ce cal se transforme en cal

définitif qui rétablit la valeur fonctionnelle du tendon

LCR

comme l’a montré RicHarpson par des examens histolo- giques répétés : il ne s'agirait pas dans ee dernier cas d'une simple cicatrice fibreuse mais d'une véritable régénération tendineuse (voir aussi à ce sujet les travaux de WaARREx SEVER sur la régénération des tendons).

, Dans le cas où la cicatrice fibreuse est volumineuse, il peut se produire une adhérence étendue à la place, si bien qu'en cas de nouvelle rupture du ligament, on peut observer une ouverture, ‘une plaie qui peut déterminer secondairement des complications infectieuses graves à localisation articulaire.

En tout cas, comme j'a bien montré DEemarquay dans des expériences chez le lapin, le tendon se reproduit avec une élongation constante qui gènera ensuite les mouvements de l’articie. Cette particularité légitimerait à elle seule le traitement chirurgical qui permet de rendre au ligameént sa iongueur utile. |

Lésions de voisinage. — CLap insiste sur l'importance de l’atrophie précoce du quadriceps qu'il faut éviter par une mobilisation hâtive. La rotule attirée par la contraction violente du quadriceps déchire les tissus fibreux et. ouvre l'articulation. I} se rétracte rapidement, ce qui complique le traitement des ruptures anciennes, et peut, comme nous-le verrons, plus loin, nécessiter des opéra- 4 tions de plastique importantes qu'une opération précoce

aurait pu dans certains cas éviter.

Symptomalologie. — Les commémoratifs de laccident sont à peu près-toujours les mêmes, et le blessé raconte qu'à l’occasion d'un faux mouvement, dans un effort brusque pour éviter une chute en avant où en arrière, il a ressenti brusquement une douleur violente au niveau d’un, plus rarement des deux genoux et qu'il est tombé. Il perçoit même parfois et d’une façon plus ou moins. nette un craquement. :

D'autres fois, la sensation de craquement, la douleur ne surviennent qu'après la chute et dans ces cas la jambe est d'ordinaire en hyperflexion, repliée sous la cuisse. Souvent la douleur est si vive qu'elle donne l'impression véritable d’un coup de fouet. On sait l'opinion, longuement défendue, de J.-L. Perir que la rupture complète n’est point douloureuse, la rupture incomplète réveillerait au contraire une douleur positive persistante ; notre observation vient corroborer cette remarque.

Quoi qu'il en soit, le blessé peut souvent se relever, ébaucher même quelques pas en portant sa jambe en

avant avec les mains ; le plus souvent il est incapable

Sp

d'avancer à moins que la rupture ne soit incomplète, c'est du reste au moment de ses efforts pour se redresser et tenter de marcher que les lésions peuvent s'aggraver, qu'une rupture incomplète peut devenir complète, qu'un surtout fibreux intact peut se déchirer ouvrant plus ou moins largement la synoviale. Dans quelques cas rares fa marche à reculons est possible.

Signes fonelionnels. — La douleur de la rupture, surtout complète, persiste peu de temps, elle n'existe ensuite. que lorsque le blessé essaie de remuer son membre inférieur.

Quant à limpotence, elle est d'ordinaire absolue pour les mouvements d'élévation du membre au-dessus du plan du lit et pour lextension de ia jambe. Lorsque la douleur n'est pas trop vive la flexion est possible.

Signes physiques. -— Le blessé se présente d'ordinaire en flexion plus ou moins marquée surtout si la rupture s'est produite après la chute. Dans notre cas, au ‘contraire, l'extension était complète et le membre était rectiligne. Le gonflement du genou est plus où moins intense, il est fait de piusieurs facteurs, Gras insiste sur la distension sanguine de la bourse intertibio-tendineuse que lon rencontrerait toujours, il peut y avoir en outre hémarthrose si la synoviale est lésée et infiltration sanguine des bourses prérotuliennes, Dans d’autres cas le gonflement lient à une hydarthrose par réaction de. voisinage.

Dans les cas où le gonflement est peu inarqué, on peut

constater comme dans notre observation que la saillie de

OT

la rotule est plus élevée du côté malade. La face antérieure de la rotule n'est plus parallèle au tibia, elle est devenue parallèle au fémur (BERGER).

La palpation permet de vérilier l'ascension de la rotule, sa très grande mobilité latérale, la” présence ou non d'épanchement articulaire et enfin surtout linterruption de la-corde du ligament qui présente un sillon transversal. Dans ce sillon on peut palpér dans la profondeur la saillie des condylés fémoraux.

Dans les jours qui suivent; par rétraction du quadriceps, l’ascension de la rotule qui est au début de 2 à 8 cm. peut augmenter encore un peu, exagérant l'écart entre les deux bouts tendineux. Les essais d’élévation du membre, les mobilisations intempestives de la rotule sont à éviter pendant l'examen pour ne pas aggraver Îles lésions.

Diagnostic. — 1 est d'autant plus facile, que l'examen a lieu plus près de l'accident et que le genou est moins enflé.

Quelques affections sont cependant à distinguer, l’épan: chement sanguin prérotulien, la simple contusion ou l’entorse du genou nentraïnent pas celle impotence caractéristique. Les fractures des extrémités inférieures du fémur ou supérieures du tibia s’accompagnent tou jours d'hémarthrose ; il y a souvent de la mobilité anormale, de la crépitalion et presque toujours des ecchymoses étendues, rares dans la rupture du ligarnent.

Plus difficile est l'élimination des autres lésions de la

sangle rotulienne dans la fracture de la rotule, le-silion

transversal est bordé de deux berges Ssseuses, si l’écarlement n’est pas trop grand on peut déterminer de la crépitation ; dans là rupture sus-rotulienne, la rotule est abaissée, la tranchée d'’écartement se trouve plus ou moins haut au-dessous du bord supérieur de la rotule : la désinsertion par arrachement tubérositaire ne se distinguera souvent. qu'à la radiographie. .

Celle-ci, en effet, montrera dans la rupture du ligament, l'intégrité de la rotule, son ascension, son changement d'orientation : elle indiquera la concomilance fréquente de petits arrachements osseux de la rotule, de la tubérosité antérieure ou des deux (cas de Paul DELBEt). Enfin elle permettra parfois de voir la solution de continuité du ligament si les raÿons sont assez mous. Sans obtenir la netteté des deux extrémités écartées et effilochées que l’on peut voir dans une belle radiographie de SCHULTZE On pouvait voir sur notre radiographie, due à l’obligeance de M. Turquini, radiographe à la Charité, une interruption nette de la bande grise ligamentaire. Il ne faudra done jamais se priver de cet élément d'examen.

Evolution et pronostic

Evolution. — L'observation princeps de GaLIEN “résume en quelques mots l’évolution ordinaire et le pronostie sombre de Ja rupture du ligament rotulien abandonnée à elle-même : « Pendant une lutte le ligament rotulien se rompit, la rotule remonta sur la cuisse el après guérison, le blessé, qui était un jeune homme, ne put ni fléchir le genou, ni marcher sur un plan incliné sans risquer de tomber. »

En dehors de l’immobilisation prolongée qui nécessite le plus souvent lexpectative, et malgré l'opinion de MARTIN, de Lisraci que l’on peut obtenir la guérison complète par un cal fibreux, les cas sont fréquents où ïl y a absence complète de régénération, il y a toujours allongement du ligament même quand la régénération existé. Du fait de cet allongement où de la désinsertion partiellé du tendon on observe toujours une atrophie du quadriceps et des modifications de son action entraînant une impotence plus ou moins marquée. Il s'y ajoute du

reste des lésions d'arthrite du genou avec ankylose de

Pot Vies

degré variable, des hydarthroses à répétition, parfois la tuberculisation.

Complications. —- Cette évolution est du reste modiliée par quelques complications ; sans parler des complications immédiates comme le malade de SELTIER qui eut une phlegmatia alba dolens, nous voulons insister sur les complications locales au niveau de l'articulation du genou : ankylose, raideurs articulaires, hydarthroses à répétition, développement d'une tumeur blanche, impotence complète nécessitant le port d'un appareil orthopédique, enfin il faut citer les ruptures secondaires du cal, plus fréquentes s'il n'y a pas eu d'intervention, risquant de déchirer là peau si le bloc fibreux adhère à la face profonde des téguments aggravant le pronostic, d'une plaie souvent infectée et communiquant assez souvent avec la synoviale articulaire.

Pronostic. —" Aussi le pronostic est-il en général assez sombre dans les cas non traités opératoirement et dans plus de la moitié des cas il persiste une impotence fonc- Honnelle importante, variable, c'est entendu, avec les lésions. Le pronostic est plus sérieux pour les ruptures complètes et les bilatérales, plus grave s’il existe. une plaie extérieure, s’il y a une hérnarthrose. À. SCHWARTZ a observé dans un cas une régénération lente du tendon sous-rotulien qui n'a été rétabli dans sa fonction que trois ans après l'accident, il vaut mieux ne pas trop compter sur ces améliorations tardives. « Il faut considérer, comme le disait déjà Lucas CHAMPIONNIÈRE à la

CPS QUE ES z Société de chirurgie en 1899, les résultats en dehors de

les m des traités . ou “boîtent.

; PRE de ur muscles aussi si. 2

à ap . traitement de ee

Traitement

- Le traïtement se résumera le plus souvent dans la suture, nous allons en étudier rapidement les diverses . modalités en -éliminant rapidement les cas où ce traitement, le seul rationnel, est impossible.

Contre-indications. — Les contre-indications ‘sont celles de toute intervention. chirurgicale, il est évident qu'il faut hésiter à pratiquer une anesthésie, surtout chloroformique, chez un diabétique par exemple. Le malade de M. le professeur DeLBEr entre dans le coma diabétique cinq jours après son intervention (Obs. XVIIT, Crap). On n'opérera pas non plus un malade âgé, usé, qui présente de l'insuffisance hépatique ou rénale. Un examen complet du sujet est nécessaire avant de porter l'indication thérapeutique. D'autres contre-indications peuvent survenir tenant au milieu où se trouve le blessé, il est certain que l’on ne peut pratiquer cette intervention qu'en milieu chirurgical strictement aseplique. Le voisinage de l'articulation, son ouverture fréquente, fa nécessité de pratiquer la suture avec des fils non résor-

bables sont des faits qui doivent faire éviter à tout prix

l'infection du foyer, a suppuration qui peut gagner l’articulation, déterminer une arthrite purulente et ses complications graves, il sera done sage de s'abstenir si l'on n’est sûr ni de son asepsie, ni de sa technique. Enfin, dans d’autres cas, le blessé, lui-même, refusera toute manœuvre opératoire. £

Il faudra dans ces cas suivre la ligne de traitement qu'a fixée Baupexs dès 1851, on mettra le membre sur un plan incliné, élevant fortement le pied et se glissant sous le siège pour obtenir un relâchement absolu du inusele, 1 faudra én outre avec un “bandage rapprocher la rotule de la tubérosité antérieure. Ce bandage, cet appareil de rapprochement a revêtu de multipies aspects depuis les simples bandes de toile entrecroisées que recommandait dès 1789 J.-L. Perir dans son Traité des maladies des os, c'est le seul moyen qui reste en cas d'impossibilité de pratiquer la suture, nous n'y insisterons pas davantage.

Traitement chirurgical. — La suture, après rupture, sous-cutanée, a été pratiquée pour la première fois par Sanps en 1885, puis par CRUVEILRIER et Rémy en 1885. y a intérêt à la pratiquer le plus tôt possible après l'accident, c'est comme la fracture de la rotule une véritable opération d'urgence ; l’envahissement des tissus

péritendineux, de l'articulation, des bourses séreuses pa

ee

le sang ; son organisalion secondaire ne peuvent que contribuer: à augmenter les phénomènes plastiques et à aggraver l’ankyiose qui est la menace constante des

ruptures de l'appareil extenseur de la jambe.

ent Er

Aussi le traitement varie-til, sil s'agit de ruptures récentes où au contraire de ruptures anciennes négligées,

1°) Ruptures récentes. —- Le traitement consistera :

a) à rapprocher et à fixer au contact les deux bouts séparés.

- b) à prévenir l'ankylose et l'atrophie du quadrieeps.

Nous afions voir successivement ces deux conditions d'un bon traitement chirurgical en étudiant quelles précautions, quelle technique il faut adopter pour rendre au blessé un membre solide et utile.

Il faut tout d’abord prendre les précautions aseptiques

d'usage et désinfecter soigneusement la peau du genou ; si l’opération n'est pas faite d'urgence, un savonnage et une friction à l’éther pratiquées la veille, la pose d’un pansement aseplique que lon n'enlèvera qu'au moment où l’on pratiquera le badigeonnage iodé préopératoire nous semblent les précautions indispensables à une bonne réussite.

: L'incision pourra être longitudinale, en croix ou plutôt convexe en-bas pour ne pas risquer une adhérence de la suture tendineuse à la cicatrice cutanée, Elle obéira aux trois exigences qu'a fixées CmiPAUET au Congrès français de chirurgie de 18gt

1°) Ne pas faire porter la cicatrice sur les points saillants et les plus exposés aux traumatismes.

3°) ménager autant que possible les vaisseaux de la région, ce qui n'est pas à négliger dans un lambeau presque exclusivement cutané.

3°) mettre largement à nu le champ opéraloire

Cette dernière condition étant remplie, on enlèvera soigneusement les caillots qui remplissent le foyer de rupture, on avivera les deux extrémités du tendon souvent effilochées, on se rendra compte de l'aspect de la rupture, de son extension dans les Hissus fibreux périarliculaires. Si la synoviale est ouverte on la suturera au catgut fin après avoir vidé l’articulation du sang qu'elle peut contenir.

Il restera ensuite à suturer les deux extrémités tendineuses en présence en se conformant aux règies générales et aux techniques de la suture tendineuse (fil d'appui, fils d’affrontement).

Le matériel de suture est très variable suivant les auteurs, l'accord est fait pour l'emploi, tout au moins pour le fil d'appui, de fils non résorbables, c'est ainsi que M. le professeur LEsARS recommande un fil d'appui d'argent et un affrontement soigneux réalisé par un double surjet au catgut, le premier unissant la lèvre postérieure, 4e deuxième la lèvre antérieure. L'importance de l'emploi de ils non résorbables est considérable étant donné Ja valeur de la mobilisation précoce dans les suites opéralaires, mobilisation que Dreyer estime devoir être pratiquée sitôl la suture. |

Les auteurs ont employé soit le fil d'argent, soit les crins; soit la soie. Richardson a montré par de nombreux examens histologiques que lorsqu'on pratique. la suture à la soie, les premières réactions des Hissus de la plaie sont exactement les mêmes que quand le tendon

est exactement coapté sans suture. L'exsudation du sérum,

de la fibrine et des leucoeytes pénètrent entre les fibres de la soie, cet exsudat est remplacé par un tissu de granulation d'aspect spécial qui va donner le tissu fibreux du: cal tendineux : ce tissu pénètre donc entre les fibres du fil de soie qu'il unit au tendon comme une corde est réunie à une autre par une épissure au lieu de longer le tendon omme cil arrive avec tout autre matériel de suture.

De plus la soie sert de tuteur aux nouvelles couches (Warren Sever) comme l'a observé Ludloff dans un ras de suture du tendon du quadriceps où il n'avait pu obtenir la coaptation exacte. Malgré une élimination de la plupart des fils, il a constaté autour de ce tendon artificiel le développement d'un tissu conjonctif dense qui fit office de tendon.

Ricard avait cité déjà un cas comparable (Soe. Chir., mars 1899). Les nouveaux tendons peuvent être plus grands et plus forts que les tendons qui ont été coupés, surtout lorsque c'est de la soie dont on s’est servi pour suturer le tendon. Le fil de lin donne, du reste, un résultat à peu près identique.

Petit a recommandé au contraire encore tout récemment l'emploi de crins très fins dans la suture tendineuse, en raison de la stérilisation plus parfaite que celle de la‘soie où du lin, et de leur tolérance plus grande par les tissus, mênie en cas d'infection légère, cas dans lequel la soie s’éimine forcément.

Quoiqu'il en soit, la technique même de la suture est

variable, suivant que : les bouts se rapprochent facile

he :

ment ou restent à distance et que l’un des deux bouts est lrop court et qu'on tombe aussitôt sur son insertion 0sseuse.

OMBREDANNE insiste sur le fait que pour avoir une ligature solide, il faut que le fil d'appui passe au moins à deux centimètres de la tranche. condition rarement réalisée, aussi emploie-t-il le plus souvent un fil d'argent qui passe d'une part dans le plus grand fragment tendineux et d'autre part dans les insertions osseuses, tibia ou rotule, réalisant ainsi dans tous les cas une suture ostéotendineuses ; au niveau de la rotule, le fil la traverse ou en fait le tour. C’est le procédé auquel on sera forcément amené quand le ligament sera rompu tout près.de l’une de ses insertions et que l'aiguille ne chargera aucun tissu résistant pouvant supporter la traction (LesJans,.

Si les deux bouts sont difficilement rapprochables, on pourra employer le procédé d'allongement par interposiion d'un fil non résorbable qui guidera le processus ‘cicatriciel, on pourra encore pratiquer comme Poxcer, le déplacement de l'insertion osseuse inférieure, en délachant au ciseau la tubérosité antérieure et en la fixant plus haut avec une cheville d'ivoire. Les procédés de dédoublement étant ici difficilement applicables, on reconstituera ensuite soigneusement les tissus fibreux voisies, lenseur du fascia lata en dehors, expansion du vaste interne en dedans et on fermera sans drainage.

Les soins posl-opéraloires sont fort importants. CLar inmobilise 8 jours, puis pratique des massages, de la

mobilisation et fait lever du 12° au 15° jours alors que

Secces avec des fils résorbables n'osait pas faire lever le blessé avant 35 jours d'immobilisation. OMBREDANNE recommande 15 à 20 jours. Dreyer veut au contraire la mobilisation immédiate qui évite l'atrophie des murscles et l'impotence fonctionnelle des articulations vcisines. SCHULTZE fait lever ses opérés le 8° jour et marcher le 14° jour sans appareil.

2° Ruptures anciennes. — Après mise à nu du foyer de rupture, on recherchera les extrémités tendineuses, on les avivera en enlevant soigneusement tout le tissu cicatriciel intermédiaire. Le bout à bout sera rarement obtenu et on sera. obligé de pratiquer des sutures à dis- tance plus fréquemment qu'en cas de ruptures récentes, on emploiera des fils résorbables qui serviront de guide au tissu fibreux de nouvelle formation et permettront la mobilisation immédiate.

Les transplants de fascia lata, les greffes vivantes (homo ou hétérogènes) ou mortes ne semblent pas avoir donné grands résultats.

Aussi PAULUcCr dans un cas particulièrement difficile, a-t-il prélevé au milieu du tendon du quadriceps un lambeau à base rotulienne de 15 em de long sur 3 em 5 de large et l’a-t-il rabattu devant la rotule. Après avoir creusé un tunnel ostéo-periostique adhérent sur les côtés au niveau de la tubérosilé antérieure du tibia, il y fit - passer le lambeau et sulura son extrémité au tissu periostique. Après une imimobilisation de dix jours, il com-

| mença le traitement électrique et kinésithérapique et

= obtint un bon résullat fonetionnel, Il a appliqué un

ne".

| traitement plastique analogue dans cinq cas de fractures: de: la rotule’ avec bon résultat. L'avenir semble done être iei commé pour les fractures récentes. à l’extension des procédés opératoires plutôt qu'en une abstention stérile incapable de donner de bons résultats fonc-

lionnels.

LÉGENDE. — En poinlillé, position normale de la rotule, dans cette situation d’hyperextension de la jambe, la radio permet de vérifier le changement d'orientation de la rotule (le sommet pointe sous la peau), et la modification d'aspect du profil du genou avec la saillie rotulienne trop haute.

On voyait en outre à l’union des deux tiers supérieur et du tiers inférieur de la bande grise ligamenteuse une tache due à la transparence plus grande au niveau de la rupture.

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