ÉTUDE CLINIQUE

On peut définir la rupture tendineuse : une « solution « de continuité du tendon au cours et sous l'influence de ae la contraction du muscle correspondant » (Lejars), ce qui élimine les fausses ruptures par traumatisme direct (Lejars). Leur symptomatologie, leur évolution sont absolument semblables à celles des vraies ruptures et leur thérapeutique identiquement analogue. Nous les envisagerons donc ensemble et signalons que, parmi nos 18 observations, il n’y à qu’une seule observation de fausse rupture celle de K. Seiffert.

On a décrit des ruptures complètes et des ruptures incomplètes. La lésion typique est la rupture complète dont le tableau clinique se présente avec le/maximum de précision et comporte :

4 Symptômes fonctionnels : et 4 Signes physiques :

la douleur l’encoche postérieure

le craquement l'impossibilité d'étendre le la chute ; pied l'impotence fonctionnelle va- la rétraction du triceps

riable. ‘ la radiographie.

Le cas du blessé de Macartney qui se rompit le tendon d'Achille sans s’en apercevoir reste une exception. Dans la règle, la rupture du tendon d'Achille se manifeste par une douleur vive, brutale, parfois syncopale (Moulonguet, Quénu) rarement modérée ou nulle (Macartney, Jean-Louis Petit) ; elle est localisée au lieu de la rupture, en coup depierre (Monro), coup de fouet, coup de canne (Richet) ; parfois elle siège au mollet, en coup de couteau (Bloch).

En même temps que la douleur le blessé perçoit un craquement, Monro l’a comparé au bruit que fait une noix qu'on écrase, le blessé de M. Bloch à un coup de pétard, le premier opéré de M. Quénu à une corde qui se casse et Ambroise Paré avait écrit : « On oit un bruit en ceste partie comme d’un coup de foüet ».

Ce bruit peut même être entendu par les personnes présentes.

Le blessé, en général, tombe du fait de la rupture si celle-ci n’est pas due à une chute.

Le degré de l'impotence fonctionnelle est fort variable. Rarement elle est complète et le blessé doit être transporté chez lui ; souvent les blessés peuvent se relever et marcher en boitant ; le plus souvent ils ne peuvent se relever seuls mais, mis debout, ils arrivent à marcher péniblement. Le blessé de Seiffert rentra chez lui à quatre pattes. Monro eut en plus la sensation de son talon s’enfonçant dans un trou du parquet qui n’existait pas.

Cette impotence fonctionnelle diminue du reste très

rapidement ; quoique souffrant encore, le blessé reprend une vie active négligeant sa blessure qui ne l’immobilise pas. Et c’est la raison pour laquelle, si souvent, le blessé ne vient consuller que longtemps après son accident, à cause de la gêne persistante qu’il ressent dans les mouvements de la cheville et de la difficulté extrême qu’il éprouve pour l’extension du pied à laquelle commande la contraction du triceps sural.

Ce mouvement est quelquefois possible, le blessé couché, mais il se fait sans force ; dans la marche le pas du pied sain est raccourci (rôle du soléaire dans l’appui du côté blessé) et le blessé touche le sol avec le talon du côté blessé (impossibilité de lextension du pied). La course, le saut et la station sur la pointe des pieds sont totalement impossibles,

Si l’on examine ces blessés dans les toutes premières heures, avant l’apparition du gonflement, le diagnostic s'impose. Le blessé étant à genoux sur une chaise les pieds débordant, l'inspection de profil montre une déformation du galbe du mollet,

La masse musculaire rétractée du triceps sural est plus élevée que du côté sain. À :

La saillie du tendon d’Achille est creusée d’une encoche plus ou moins profonde et plus ou moins large suivant le degré de la rétraction, encoche où le doigt s’enfonce en réveillant une douleur exquise,

Cette encoche très nette, lorsque l'écart des tendons est considérable, a été notée par le blessé lui-même (Bloch).

RS

Le pied tombe vertical, en position de flexion par rapport au pied sain, signe le plus important pour H. Platt et qui n’existe que dans les ruptures complètes,

Notons néanmoins que dans le cas d’élongation sans rupture de MM. Mathieu et P. Huet le tableau était celui d’une rupture complète dont on porta le diagnostic.

Mais surtout les mouvements du pied sont très limités ; la flexion est arrêtée par la douleur qu’elle provoque au foyer de rupture ; l'extension est rendue à peu près impossible par l'insuffisance des extenseurs accessoires du pied : (long péronier latéral, plantaire grêle, longs fléchisseurs des orteils). Pendant l’extension passive du pied l’encoche diminue, elle augmente dans la flexion du pied.

Enfin on complètera l’examen par une radiographie de profil du 1/3 inférieur de la jambe, faite avec des rayons mous et qui montre à l'évidence l'écart des 2 bouts du tendon se détachant sur l'ombre moins sombre des parties molles environnantes (Quénu, Platt, Jérusalem, Bloch, Von Saar). Très précocement la radiographie devient indispensable car le gon/flement et l’hématome comblent les deux gouttières rétromalléolaires, effacent et empâtent tout le relief du tendon d'Achille empêchant toute palpation précise.

L'ecchymose est plus tardive, parfois très étendue,

PT

Lorsqu'æœdème et hématome se sont peu à peu résorbés, les signes réapparaissent avec leur netteté initiale et l’encoche se trouve alors accentuée du fait du renflement des 2 bouts tendineux en pleine évolution cicatricielle, ;

Le diagnostic d’une rupture du tendon d’Achille est facile si les signes sont précis ; dans les cas où l’examen est rendu impossible par l’infiltration séro-sanguinolente, la radio fournit alors un renseignement indis- -pensable.

Toute erreur de diagnostic ne peut être due qu’à la rareté des ruptures du tendon d’Achille ou à un examen incomplet.

Jean Louis Petit, Boyer, Richet, Jacobstahl (2 fois), Abrahamsen (3 cas), Phélip, M. Mathieu, Steiffert, ont posé le diagnostic de rupture incomplète.

Elle répond au tableau classique du « tennis leg » des auteurs Anglais avec douleur brutale, encoche peu profonde. | Les ruptures incomplètes seraient plus douloureuses, surtout plus longtemps douloureuses, l’impotence fonctionnelle seraitmoins complète et la flexion du pied moins marquée (H. Platt). Richet a dit que dans les ruplures partielles les deux bouts du tendon se rapprochaient pendant la contraction, fait qui nous semble un peu paradoxal étant donnée l’inextensibilité du tissu tendineux, sauf peut-être dans les ruptures hautes, s’il per-

siste une masse musculaire suffisante insérée sur le bout distal du tendon rompu.

Certains auteurs (K. Seiffert) à la palpation ont cru sentir les fibres demeurées intactes du plan antérieur du tendon.

Mais l'intégrité conservée de la gaine ne pourrait-elle pas aussi bien donner la sensation de fibres tendineuses intactes et corriger un peu la flexion du pied ?

Enfin rappelons surtout que dans le cas d’élongation simple du tendon sans perte de substance et bien que la gaine soit intacte (Mathieu et P. Huet) le tableau clinique était celui de la rupture complète avec encoche très nette, dont on porta le diagnostic.

Pour Boyer et J. L. Petit le pronostic fonctionnel de ces ruptures incomplètes est plus grave que celui des ruptures complètes : le problème de leur réparation se pose donc ici avec une importance encore accrue.