ANATOMIE PATHOLOGIQUE

C’est l'anatomie pathologique et l’étude de la cicatrisation des tendons qui fournissent les principes directeurs du traitement chirurgical.

Le lieu d’élection des ruptures seraient pour les classiques à 3 ou 4 centimètres au dessus du calcanéum, là où le tendon rétréci présente son minimum de largeur.

l’étude précise des observations nous montre que le trait de rupture peut siéger entre 2 cm. et 8 cm. audessus de l’insertion calcanéenne (J. Quénu) laissant toujours un bout distal suffisant pour l’appui des fils de suture.

Dans les observations que nous rapportons nous relevons les traits à : 2 cm. (Kônig) 5 à 6 cm. (H. Platt) k em. (Bloch). |

Les ruptures bilatérales sont exceptionnelles ; depuis l’observation de J. L. Petit on ne trouve que celle de K. Seiffert en 1926 qui est une fausse rupture chez un homme ayant reçu un coup de manche de rateau sur les deux tendons d’Achille et celle de W. Kônig, vraie rupture, survenue chez un sportif à court d’entraîne-

ment se « recevant mal » sur la pointe des orteils d’un saut de o m. 60 environ.

Les 16 autres observations ont trait à des ruptures unilatérales, soit dans toute la littérature un total de 85 contre 3 ruptures bilatérales seulement.

Quant au côté atteint sur 4r cas où le côté est précisé nous relevons :

26 du côté droit 15 du côté gauche.

La section est le plus souvent transversale ou légèrement oblique, rarement étagée à des niveaux différents (H. Plat).

Anatomiquement le tendon d’Achille n’a pas de gaine synoviale de glissement, qui n’existent qu'aux changements de direction tendineuse. Le tendon d’Achille est néanmoins entouré d’une gaine aponévrotique complexe formée par un dédoublement de l’aponévrose jambière et qui joint les bords latéraux du tendon aux bords postérieurs des malléoles ; le feuillet postérieur est presque accolé à la face postérieure du tendon, le feuillet antérieur croise à distance sa face profonde. Sous ce mince feuillet aponévrotique le tissu cellulaire se dispose en couches stratifiées, forme l'élément de glissement du tendon et en même témps lui apporte de grêles el nombreux vaisseaux nourriciers : cet ensemble forme la gaine chirurgicale, le paratendon des anatomistes,

L’aspect des lésions est bien différent suivant que l’on examine une rupture récente ou une rupture ancienne.

Dans les cas récents.

On voit, au foyer de rupture, épanché dans la gaine, un | hématome précoce souvent volumineux qui masque les bouts tendineux : le tendon sain apparaît par transparence.

. La gaine intacte en général, mais parfois déchiquetée masque la rupture et certains auteurs ont pu douter de la véracité de leur diagnostic.

Les bouts lendineux présentent un aspect bien particulier. [ls ne ressemblent en rien à ce que l’on voit dans les plaies : la tranche de section nette, mettant en évidence la disposition fasciculée des fibres tendineuses. Tout au contraire dans la rupture, les fibres sont rompues à des niveaux différents, étirées, plus ou moins allongées; certains faisceaux débordent les faisceaux voisins. Cet aspect échevelé du tendon ressemble en tous points au bout d’une corde brisée, d’une amarre rompue par traction, sous la violence de Peffort imposé, à la faveur. souvent d’un coup de tension brutal. Ces effilochures existent sur les 2 bouts du tendon rompu et la dissociation des faisceaux peut se poursuivre assez haut sur l’un ou l’autre des fragments.

Dans certains cas même, les auteurs ont noté (Cadenat) un délabrement extrême, « véritable bouillie tendineuse » suivant l’image du protocole opératoire.

202 = Dans les cas anciens.

On trouve un volumineux bloc fibreux cicatriciel parfois adhérent à la peau, faisant toujours bloc avec tous les tissus de voisinage englobant les bouts tendineux envahissant la gaine.

C’est dans ce bloc que l’on doit sculpter les restes du tendon qui apparaissent tomentueux, bosselés; leur couleur est grisâtre et non plus nacrée; la disposition fasciculée des fibres a disparu : elles sont enchevêtrées, sans ordre, intriquées, recroquevillées, comme noyées dans un bloc de ciment rappelant l’aspect classique du névrome habituel des sections nerveuses.

Un fait capital et d'importance pratique considérable, c'est l’écartement constant des 2 bouts tendineux. Le bout distal solidaire du calcanéum ne se déplace que dans la limite de la flexion du pied. Mais le bout proximal est attiré par l’élasticité et la rétraction du triceps sural.

Cet écart est en général modéré : 2 à 4cm pour les classiques ; il est immédiat, et c’est à ce niveau que se produisent et l’hématome immédiat et le bloc cicatriciel tardif. |

Dans les observations que nous apportons cet écart des bouts tendineux est noté deux fois:

par M. Cunéo : 3 travers de doigt ;

par Kônig : 4 cm. à gauche et 8 cm. à droite.

RE Te

Dans l’observation de MM. Mathieu et P. Huet la on-

gueur de la zone élongée était de 6 à 8 cm.

De nombreux auteurs insistent sur l'intégrité du plantaire grêle (Polaillon, Poirier, Baumann, Cadenat, Harry Plat).

Pozzi signale un cas avec élongation du nerf tibial

postérieur ; Vidal une entorse concomitante de la tibiotarsienne.

Telles sont en résumé les lésions que l’on trouve lorsque l’on intervient sur une rupture complète récente dutendon d’Achille : dans une gaine généralement intacte deux bouts de tendons écartés l’un de l’autre de 2 à 4 centimètres, dont les fibres effilochées sont noyées dans un hématome d’importance variable.

Tout différent est l’aspect de la lésion si on l’examine plus tardivement en pleine période de cicatrisation spontanée. À

Noyées dans une masse cicatricielle dure et fixée, les extrémités tendineuses sont grises, matcs, hypertrophiques, fusiformes : elles sont indurées, crient sous le couteau; la disposition des faisceaux est irrégulière et enchevêtrée.

Pop Une mention spéciale doit être faite aux ruptures

incomplètes. Bien que Friaque en ait décrit deux

variétés : variété superficielle par rupture des fibres des MIRALLIÉ 3