PROCÉDÉ DU PROFESSEUR CUNÉO

Il n’est pas inutile d'établir tout d’abord un certain nombre de principes généraux.

D'abord, ici s'applique un principe de la chirurgie tendineuse, celui du respect du tendon. Il ne faudra donc jamais le serrer avec une pince brutale, ne pas le blesser : quelques pinces douces, voire même à mors élastiques, seront à la portée de l’opérateur. De même on le dénudera au minimum afin de lui conserver,avec le tissu cellulaire voisin, toutes ses connexions vasculaires.

Les fils utilisés devront être tout d’abord très solides pour résister à la forte traction du triceps pendant la période de cicatrisation ; la rupture du matériel de suture est un accident contre lequel on doit se prémunir.

Ces fils doivent en outre être aussi fins que possible et en aussi petit nombre que possible.

Nous préconisons pour les sutures tendineuses la soie ou le fil de lin, matériel résistant sous un faible calibre non susceptible de se résorber prématurément, et capable de résister à lui seul à l'effort du triceps. Les points d'appui seront donc faits avec de la soie trempée dans de

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l'huile stérilisée pour favoriser son glissement suivant les conseils de M. Cunéo.

Les points d’affrontement s’il y a lieu pourront être faits au catgut fin en points séparés, exceptionnellement sous forme de 2 surjets postérieur et antérieur.

On emploiera toujours des aiguilles très fines, aiguilles rondes, aiguilles de couturière dites scientifiques ou serties, à l'exclusion des aiguilles de Reverdin beaucoup trop traumatisantes, risquant de dilacérer au passage les fibres du tendon.

Le matériel nécessaire à la suture du tendon proprement dite est donc réduit au minimum.

Trois points méritent l’attention : d’une part la conduite à tenir vis-à-vis de la gaine, d’autre part la préparation du tendon pour sa réparation, enfin les qualités essentielles d’une bonne suture.

Nous avons vu par ailleurs la structure de la gaine normale, ses altérations pathologiques variables suivant Pancienneté de l’accident, son rôle physiologique et la part qu’elle prend à la constitution du cal tendineux.

On la ménagera, on la respectera toujours et on la reconstituera au mieux.

Dans les cas récents on lincisera, on y taillera un lambeau pédiculé, on ne la reséquera jamais.

Dans les cas anciens on libérera en bloc la gaine et le cal d’avec les tissus voisins. On la sculptera finement dans ses couches périphériques afin de la reconstituer au mieux après la réparation tendineuse.

Espérer la réparation entre 2 bouts de tendon effilochés dans les ruptures récentes, ou au contraire infiltrés de tissu fibreux, bosselés et grisâtres dans les ruptures anciennes, serait se préparer de cruels déboires.

Toute espoir de réparation correcte doit être élayé sur une minutieuse préparation des bouts du tendon. Il faut exciser aux ciseaux fins ou au bistouri toute l’étendue des fibres dissociées et contuses ; si la rupture est ancienne il faut aller à la limite de la zone infiltrée : cette loi générale de la chirurgie du tranmalisme ne saurait, ici moins qu’ailleurs, souffrir une exception. Cest dire que cette toilette des fragments comportera une perte de substante totale de 2 à 3 centimètres, qui s'ajoute à l'écartement des 2 bouts par rétraction du bout proximal.

Néanmoins cette règle comporte ici une légère restriction. On doit l’appliquer intégralement à la préparation du bout inférieur. Au bout supérieur au contraire M. Cunéo recomniande de respecter sur une hauteur de quelques millimètres l’enchevêtrement des fibres tendineuses qui peut être une garantie contre l’arrachement du lambeau pédiculé.

Les qualités essentielles d’une bonne suture sont :

1° D'avoir une large surface de contact avec un cal très court donc moins extensible ;

2° De n'être jamais soumise à une traction excessive.

Avant d'envisager les détails de la technique que nous proposons il faut insister sur la nécessité primordiale

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d’une asepsie absolue des instruments et du champ opératoire. L’infection, même légère, est la cause principale des échecs de sutures tendineuses : l’asepsie doit être au moins égale à celle qui est de règle dans une intervention sur l’abdomen ; le tendon ne bénéficie pas de la défense naturelle du périloine. Ce n’est donc pas une opération de petite chirurgie ; la rupture du tendon d'Achille doit être traitée en milieu chirurgical avec une asepsie absolue, :

Technique opératoire du professeur Cunéo

Toute rupture du tendon d'Achille reconnue doit être opérée le plus rapidement possible. Ce n’est certes pas une intervention d'urgence immédiate, mais tout retard apporté ne pourrait que prolonger d’autant la date de guérison du blessé. Une seule contre indication serait dans des lésions contuses étendues de la peau ne pouvant pas être réséquées dans le tracé de l’incision.