TRAITEMENT SANGLANT

Le traitement sanglant est à l'heure actuelle préconisé par la grande majorité des chirurgiens français.

MM. J. Quénu et Stoïanovitch concluent nettement en sa faveur, en Allemagne Stoffel et Schosserer s’en déciarent, après Kirschner, partisans en cas d'écart appréciable des 2 bouts du tendon rompu.

Les statistiques sont nettement favorables au ({raitement sanglant. MM. J. Quénu et Sloïanovitch rapportent 29 cas opérés avec 28 succès. Nous avons trouvé 13 observations (H. Platt 11, et Künig une double rupture), ce sont 13 succès à l’actif de la méthode : Kônig a suturé 2 tendons rompus avec écart de 4 et de 8 cm; la marche esttrès correcte malgré une flexion du pied très réduite : Kônig conclut à un bon résultat. H. Platt rapporte 11 observalions personnelles qui donnent 9 résultats parfaits (l’un des opérés a depuis son accident escaladé le mont Cervin) et 2 bons résultats.

Personnellement nous apportons 4 observations; l’un des opérés, 2 mois après l’accident, se tenait fort bien sur la pointe des pieds eLil lui suffit d'un très léger appui des mains pour se tenir sur la pointe du pied opéré,

Ale

test indiscutable de la fonction du triceps sural; l’autre, revue 2 ans après, avait un résultat parfait ; le troisième malgré des dégâts considérables a récupéré une fonction excellente ; enfin le quatrième quittait le service au bout d’un mois avec une récupération fonclionnelle quasi complète mais n’a pas été suivi à longue échéance.

Au total nous trouvons donc 47 cas opérés avec 43 récupérations fonctionnelles parfaites (91,5 %)et 3 résultats bons (Kônig et H. Plat).

Ces chiffres comparés à ceux que nous avons donnés des résultats du trailement orthopédique sont donc absolument en faveur du traitement sanglant.

Le traitement sanglant doit remplir un certain nombre de conditions :

La consolidation doit se faire par un cal fibreux court, seule garantie de solidité et pratiquement inextensible ;

L’appui plantaire doit se faire de façon normale ;

Les inouvement de larticulation tibio-tarsienne doivent savoir une amplitude normale.

La force du triceps doit être la même qu'avant la rupture ;

Le galbe de la cheville doit être respecté, c’est-à-dire que le cal ne doit pas avoir un volume excessif.

Les descriptions de technique précises sont fort rares dans les observalions publiées. Les différentes techniques sont des plus variables répondant sans doute à des aspects anatomiques particuliers, Nous allons rapidement les passer en revue,

Poirier en face d’un tendon fort déchiqueté a « noué les uns aux autres les faisceaux effilochés des bouts tendineux en choisissant les plus forts et les meilleurs ». Il consolida la suture par 2 fils de soie placés en partie tendineuse saine. À

Pozzi fit un avivement en biseau, une suture en bourse avec de la soie fine et une suture dela gaine au catgut.

M. J. Quénu dans son premier cas régularise les bouts tendineux,passe deux anses de grosse soie faufilées transversalement, place des points d’affrontement profonds au fil de lin, puis après serrage des points d’appui, quelques points d’affrontement superficiel. Catgut fin sur la gaine. |

Dans sa 2° observation M. Jean Quénu nous dit avoir avivé les 2 bouts tendineux, solidarisé par des points d'appui transversaux au fil de lin à distance, puis affronté par de nombreux points longiludinaux au catgut réalisant la suture préconisée par Le Dentu.

Barthélemy et Brisset ont préconisé la suture aux crins de Florence.

Les auteurs allemands semblent adopter les fils non résorbables, la soie surtout, bien que Stoffel ait fait une ligature avec 15 fils (?) de catgut et que Jansen et Borels fassent au catgut toutela chirurgie tendineuse.Kônig a fait des sutures de Lange, très prisées en Allemagne, et qui consiste à faufiler longitudinalement un point en U dans l’axe du fragment inférieur ; les fils ressortent en plein centre de la tranche de section.

On fait alors pénétrer ces 2 fils en plein centre de la coupe du bout supérieur, on les faufile en surface et on

re

les noue à plusieurs centimètres de la zone rompué. Tchalenko a apporté à la suture de Lange des modifications de détail qui augmentent sa solidité pour la suture des gros tendons et facilitent l'affrontement. |

Harry Plait est partisan déclaré du matériel résorbable. Il préconise des points d'appui à distance faits avec du tendon de Kangourou par transfixion transversale des 2 fragments et termine par des points sample: mentaires au catgut.

Il emploie d’autant plus le catgut que les extrémités sont plus indurées c'est-à-dire que la rupture est plus ancienne, cette induration semblant devoir être interprétée comme Ia réaction fibreuse cicatricielle que nous avons étudiée.

Cet auteur précise qu’il opère aussitôt que possible, et il place le membre sur lequel il opère en extension extrême du pied et flexion complète du genou.

D’autres auteurs cherchent par le massage ou la mise en place d'une bande d’Esmarch à comprimer le mollet et amener ainsi l’abaissement du bout supérieur.

Un point complique la restauration du tendon c'est l’écartement des 2 fragments rendant la suture bout à bout impossible et les procédés de réparation sont nombreux et variés.

Certains auteurs ont repris les procédés classiques ulilisés pour l'allongement des tendons. Van den bossche utilisa le procédé de Poncet, allongement en accordéon en pratiquant sur les bords du tendon des

MIRALLIÉ k

incisions perpendiculaires et sutura au calgut les bouts rapprochés.

Nous ne ferons que mentionner les modes de suture à distance des deux bouts tendineux au fil d'argent ou à la soie pour guider la régénération tendineuse suivant la technique utilisée pour la première fois par B. Anger en 1870.

MM. Mathieu et P. Huet se sont contentés de la plicature, du plissement de la zone élongée, rapprochant par 2 crins passés en tendon sain, les 2 extrémités intactes du tendon,

Abrahamsen fit une greffe de fascia lala. Kirschner en Allemagne la recommande, en pont, dans les cas où la perte de substance ne peut être comblée.

H. Pralt propose de fixer une traction sur le bout supérieur du tendon et d'exercer une traction suffisante sur le tendon. Dans les cas où cette manœuvre échoue « cas exceptionnels » il préconise la greffe tendineuse qu’il renforce par la transplantation du jambier postérieur ou du long péronier latéral. Dans un cas il renforce sa greffe d’une bandelette de fascia lata ; dans un autre il renforça sa suture avec le tendon du plan: taire grêle. |

Dans l’impossibilité absolue où, M. Cadenat s'est trouvé de suturer la « bouillie tendineuse » représentant le tendon, il s’est borné à suspendre le bout inférieur lié de catgut et de renforcer sa suture par le tendon du plantaire grêle. C’est là une technique d’exception commandée par des lésions exceptionnellement graves. On a pu proposer la mobilisation du bout inférieur du ten-

don par abattement du pôle postérieur du calcanéum, suture du tendon et vissage du calcanéum.

Aucune de ces techniques n’est exempte de critique et aucune d’elles ne réunit toutes les qualités requises à une bonne suture tendineuse.

Deux points demandent à être successivement envisagés : le matériel, la technique proprement dite.

. Le matériel résorbable ne nous paraît nullement heureux. Les bandelettes aponévroliques, les tendons de Kangourou, outre qu’ils sont d’un prix élevé, ne peuvent être solidarisés que par des nœuds volumineux qui favorisent le cal exubérant.

Le catgut ne peut avoir la solidilé nécessaire à la contention de la suture qu’à la condition d’être d’un calibre assez considérable incompatible avec une cicatrisation fine. En outre le nœud sera gros, et, de plus, chacun sait la tendance fâcheuse du catgut de se dénouer en gonflant. Enfin la résorbtion du catgut dans une même dimension présente des durées extrêmement variables, el la contention passive de la suture doit être de longue durée. Même le catgut chromé ne fournit pas à ce sujet une garantie suffisante.

Les crins de Florence ne nous semblent pas parfaits. Si leur solidité est suffisante, les nœuds ont souvent tendance à glisser et sont assez volumineux. En outre les bouts de crin coupés piquent les tissus du voisinage

LE “ét peuvent créer à l’opéré une gêne telle que leur ablation devienne nécessaire. | Nous donnons donc notre préférence au fil de lin ou à la soie, solide tout en restant fine, non résorbable et parfaitement tolérée à condition d’être rigoureusement stérilisée.

Les methodes employées par les différents auteurs ne nous ont pas paru absolument satisfaisantes malgré les. bons résultats publiés. À |

Un point tout d’abord nous semble en contradiction formelle avec tout ce qu’on sait de la chirurgie tendineuse, c'est celte force déployée, ce sont ces efforts violents que l’on décrit à plaisir pour abaisser le bout

Supérieur.

Les tractions externes proposées avec broche, la suture du tendon à la peau nous semblent manœuvres parliculièrement aptes à provoquer des adhérences du tendon à la peau. Nous rejetons formellement ces procédés cherchant par principe à récupérer pour le blessé la fonction maxima qui n’est compatible qu’avec la conservation du glissement du tendon dans sa gaine.

Ceci posé c'est donc la suture seule qui supportera tout l'effort de traction élastique du muscle, voire même les contractions accidentelles du triceps. Les fils ont donc tendance à se rompre ou au minimum à glisser et à arracher les fibres tendineuses. Toujours une suture qui tire provoquera une nécrose plus ou moins étendue du bout tendineux, :ondition essentiellement défavorable

à une régénération tendineuse convenable, Ce point nous semble être primordial dans la critique des techniques employées, toujours dans les sutures secondaires ou tardives avec rétraction musculäire et le plus souvent dans les sutures précoces en raison de l’écartement dû à la simple élasticité du muscle. Pour nous, la suture directe ne saurait être qu’un procédé d’exception, le plus simple et le plus sûr peut-être mais bien rarement utilisable, -

Nous estimons que chaque fois que cela sera possible on aura avantage à employer des points transversaux de préférence aux points longitudinaux qui exercent leur effort parallèlement au trajet des fibres tendi-

neuses,

Pour éviter la traction excessive sur la suture nous avons vu les divers procédés utilisés.

Le premier fut l’allongement tendineux. Quel que soit le procédé employé, tout allongement tendineux . récupère la longueur qui manque sur l’épaisseur du tendon restant.

De toute manière l’allongement ne peut se faire qu’aux dépens de la solidité du tendon. Les allongements en accordéon (procédé Poncet) risquent de déchirer le tendon, les procédés par dédoublement (Czerny, Trnka) ont été faits suivant le sens saggital du tendon et risquent de troubler gravement sa vascularisation.

La greffe tendineuse nous semble un meilleur procédé mais n’est pas à l’abri de toute critique. En effet il

s’agit toujours d’une greffe de volume extrêmement différent de celui du tendon d'Achille. à

En soi, elle ne peut prétendre à suppléer à la perte de substance du tendon d’Achille. Elle ne peut en fait que servir de guide à un cal fibreux qui sera forcément long et le manque, même léger, d’une des sutures du greffon peut compromettre complètement le résultat fonctionnel de l'intervention.

La réparation de la brèche par transposition d’une bande de fascia lata ne nous semble pas devoir donné seule des garanties de solidité suffisantes, et nous ne la

préconisons qu’à titre de renfort d’un autre procédé : suture ou allongement. |

Le renforcement de la suture ou de la greffe tendineuse par transplantation du plantaire grêle nous semble un peu théorique et illusoire. |

Qui a jamais, à l’amphithéâtre, disséqué une loge postérieure de jambe, a pu juger de la disproportion énorme entre les corps charnus et les tendons du triceps sural et du plantaire grêle. Demander au plus faible de suppléer au plus fort ne nous donne aucune confiance.

Les {ransplantations tendineuses ont fait appel non seulement au plantaire grêle mais au long péronier latéral et jambier postérieur. Ce sont là, certes, deux muscles infiniment plus forts que le plantaire grêle mais encore bien faibles à côté de la puissance du triceps sural ! En outre ces deux muscles jouent un rôle capital dans la

DCR

statique du pied et dans le maintien de la concavité de la voûte plantaire. Il ne nous semble pas indiqué de pallier à une infirmité en en créant une autre qui peut causer une impotence fonctionnelle presqu’aussi importante que celle contre laquelle on cherche à porter remède,

Toutes ces techniques ont encore un autre défaut : celui de la complexité de leur exécution, cause évidente de la médiocrité des résultats. Pour être vraiment complète, une technique chirurgicale doit, à égalité de résultats, être toujours simple et facile à exécuter : alors seulement on peut lui attribuer son certificat de qualité. C’est pourquoi nous rejetons sans discussion les interventions sur le calcanéum qui consistent à abattre l’insertion osseuse du tendon d’Achille pour mobiliser le bout inférieur, le suturer et remettre en place par un. vissage de la tubérosité postérieure du calcanéum. Même en équinisme du pied il nous semble que la traction sur la suture doive être bien considérable après l'intervention.

Ainsi donc chaque méthode présente des défauts capitaux. Notre maître M. le P" B. Cunéo a imaginé un procédé simple, facile à exécuter et qui a fait ses preuves chez 2 malades, Nous décrirons donc ce procédé comme le meilleur que nous ayons trouvé et comme étant celui qui s'inspire et se pénètre le mieux des principes fondamentaux commandant actuellement la chirurgie du tendon,