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ci étant difficile à explorer, à cause de la situation haute de la rate, on prolonge l’incision cutanée suivant la direction du huitième espace intercostal. L’index et le médius gauches, introduits légèrement écartés dans la cavité abdominale, plaquent la rate contre la face profonde de la cage thoracique. Double surjet parallèle en chaîne : l’un suivant le bord inférieur de la huitième côte, l’autre le bord supérieur de la neuvième ; surjet unissant diaphragme, cul-de-sac pleural et muscles intercostaux. Section du rebord costal de la couche musculo-séreuse entre les deux chaînes de suture. Cette thoraco-laparotone, réalisée très vite sans pneumothorax, avec exclusion parfaite de la cavité pleurale, donne par écartement des côtes (écarteur de Gosset) un très large accès sur la loge splénique distendue par une grande quantité de caïlluts et permet de pratiquer avec facilité l’ablation de la rate éclatée et la ligature du pédicule. |

On peut évaluer à un litre la quantité de caillots de la loge splénique, et à plus d’un demi-litre la quantité de sang contenue dans la grande cavité péritonéale. Réfection de la paroi abdominale sans drainage. Après l’intervention et le lendemain, transfusion de 300 centimètres de sang citraté. Le surlendemain et le troisième jour, vomissements bilieux sans signes de péritonite. Le quatrième jour, anurie complète et mort.

OBSERVATION XVIII (Giscex, Casopis lekarn Ceskych, an LXV, février 1926)

Un ingénieur de 30 ans est précipité du haut d’un pont dans une chute d’auto. Quelques instants après le choc, le blessé peut marcher ; il se plaint seulement de vives

douleurs dans l’hypocondre gauche. Plusieurs vomissements.

A l’examen, le sujet est très pâle. La respiration est accélérée ; le pouls bien frappé bat à 80. L’abdomen n’est pas ballonné ; mais dans l’hypocondre gauche, on trouve une légère défense musculaire. La palpation de cet hypocondre et de la région correspondante aux 5°, 6°, 7° et 8e côtes, se montre très douloureuse. Le toucher rectal est négatif. A l’examen radiologique. la coupole diaphragmatique gauche s’arrête au tiers de son excursion normale au cours de l'inspiration ; elle s’arrête quelques instants contractée, puis remonte pendant l’expiration.

Les symptômes observés le premier jour ayant cédé dès le lendemain, et le septième jour le malade ne présentant plus aucun symptôme ni objectif, ni subjectif, il quitte l’hôpital.

Cinq jours après, c’est-à-dire douze jours après l’accident, il est pris, au cours d’une promenade, d’une douleur abdominale subite avec syncope et vomissements. A la clinique, où on le transporte, on remarque les signes d’une hémorragie interne grave. On l’opère d'urgence. La laparatomie révèle une rupture de, la rate avec présence d’un litre et demi de sang dans la cavité abdominale. La splénectomie avec transfusion de sang défibriné guérit le malade en 18 jours.

L'examen de la rate extirpée montre un hématome sous-capsulaire de la convexité, avec rupture de la capsule à ce niveau et des lésions moins importantes du hile et du pôle inférieur. Il y avait d’abord eu rupture du parenchyme, puis hématome sous-capsulaire, enfin rupture tardive de la capsule ouvrant cet hématome dans le péritoine et donnant les signes d’hémorragie interne grave.

OBSERVATION XIX (DucuinxG, Pratique Médicale, 1925)

Mme X.….. 55 anis, tombe d’une hauteur de 2 mètres dans une cave le 23 mai 1919. Le côté gauche du corps heurte violemment le sol, elle ne perd pas connaissance et peut remonter seule dans ses appartements. Comme elle porte une blessure de l’arcade sourcillière gauche, on la conduit immédiatement à pied dans une pharmacie voisine où elle présente plusieurs syncopes. Après un pansement sommaire elle rentre chez elle où elle ne tarde pas à perdre de nouveau connaissance. Un médecin, mandé d’urgence, suture la plaie du sourcil et ne constate aucun signe de fracture du crâne. La malade, accusant une violente douleur au niveau du flanc gauche, le médecin examine ces régions et ne constate rien de spécial. Mme X... garde le lit ; le lendemain, elle émet trois selles diarrhéiques non sanglantes.

Les trois jours suivants, amélioration très sensible de l’état général, mais le ventre est ballonné et douloureux, plus particulièrement au niveau de l’hypocondre et du flanc gauches

Dans la soirée du 1° juin, à 18 beures, Mme X.., dont l’état n’inspire plus aucune inquiétude, se lève et monte au premier étage de sa maison ; arrivée à la dernière marche de l'escalier, elle éprouve une violente douleur dans le flanc gauche et perd connaissance. Appelé d’urgence, nous faisons les constatations suivantes :

Mme X.. présente les signes d’une hémorragie interne très grave ; face pâle, langue et extrémités décolorées et refroidies, pouls radial incomptable, troubles de la vue et de l’ouiïe. Le ventre est distendu et douloureux à la pression et plus particulièrement au niveau du flanc gauche.

A la percussion, matité dans le flanc et l’hypocondre gauches, submatité dans le flanc droit. Le toucher rec-

tal et le toucher vaginal ne fournissent aucun renseignement, Nous portons le diagnostic d’hémopéritoine tardif par rupture de la rate et nous supposons qu’une hémorragie périsplénique datant du 23 mai, primitivement enkystée, et arrêtée, s’est brusquement reproduite à l’occasion d’un effort (ascension de l'escalier) et se répand dans le péritoine.

La malade est transportée d’urgence à l’Hôtel-Dieu, l’interne de garde fait une injection de sérum physiologique intra-veineuse (1 litre environ) de l’huile camphrée et de l’adrénaline par voie hypodermique. Sous l’influence de cette médication, le pouls radial devient perceptible (160 environ) et, à l’oscillomètre de Pachon, apparaissent quelques oscillations de très faible amplitude, mais nettement différenciées entre 5 et 6.

Intervention. — Pratiquée à 10 heures du soir ; aide : D' Tapie. Anesthésie : quelques bouffées d’éther. Laparotomie transversale sous-costale gauche ;: de l’abdomen s'échappe une quantité de sang qu’on peut approximativement évaluer à 2 litres : lhypocondre gauche est rempli de gros caillots noirâtres entre lesquels s’échappe un sang rutilant. Après évacuation rapide de ces caillots, la rate apparaît éclatée et partiellement réduite en bouillie. Deux ligatures sont posées sur le pédicule ; tamponnement de la loge splénique, fermeture de la plaie en un seul plan à l’aide de quelques crins. Ether, huile camphrée, sérum physiologique par voie sous-cutanée. L'état général de la malade, mourante au moment de l’intervention, paraît s’améliorer ; le pouls radial est perceptible et la respiration régulière. Les deux jours suivants l'amélioration s’accentue, la malade boit et urine abondamment ; la face perd son aspect diaphane.

La malade meurt le cinquième jour, à 20 heures, d’une hémorragie cérébrale.

Conciusions

I. — Les ruptures traumatiques de la rate ne sont pas toujours suivies d’une hémorragie intra-péritonéale immédiate. Cette hémorragie peut évoluer en deux étapes : d’abord un hématome local intra ou périsplénique accompagnant le traumatisme, puis l’inondation péritonéale tardive, entre lesquels s’écoule une période silencieuse atteignant parfois quinze jours.

IT. — Ce mode de rupture se produit en général sur des rates saines. Il se présente sous trois formes anatomo-pathologiques : l’hématome intrasplénique qui provient de l’attrition du parenchyme avec intégrité de la capsule ; le broiement sous-capsulaire du tissu de la rate avec lésion minime de Ja capsule ; enfin l’hématocèle périsplénique enkysté dans la loge avec une rate divisée en fragments non altérés.

III. — La longue période qui sépare le traumatisme initial de l’inondation péritonéale provient avant tout d’un des deux mécanismes fondamentaux suivants la formation d’un hématome intrasplénique ou la réplétion de la loge splénique de sang et de caillots