CHAPITRE

Pathogénie

Les signes d’hémorragie apparaissent à des dates plus ou moins éloignées au traumatisme : deux jours (Mac Cay, Page) ; neuf jours (Collinet et Folly) ; treize jours (Chaumel). ;

Comment expliquer cette apparition tardive ?

Beaucoup d’auteurs ont émis des théories dont la plupart sont basées sur des constatations d’intervention ou d’autopsie. Nous allons les indiquer sommairement en insistant toutefois sur celles qui sont actuellement admises.

Meunier, dans son rapport sur l’observation de Chaumel, qui, le premier, étudia la question, suggère cette première explication : au moment de l’accident, il se serait produit une hémorragie insuffisante pour amener une syncope ou une péritonite rapidement mortelles. Cette hémorragie se serait arrêtée par suite de la formation d’un caillot. Treize jours après, une seconde hémorragie serait survenue spontanément, amenant subitement la mort.

CRITIQUE. — Cette théorie n’a pas rencontré de vérification anatomo-pathologique et on comprend difficilement que, dans l’état de diffluence où se trouvait la rate, il se soit d’abord produit une petite hémorragie s’arrêtant d’elle-même pour reprendre treize jours plus tard.

Aussi Meunier invoque-t-il une deuxième interprétation qui se rapporte à la théorie générale de lhématome intra-splénique que nous développerons ultérieurement.

THÉORIE DE LA RÉTRACTION DE LA CAPSULE (Demoulin)

Dans une observation de Demoulin, la rate était séparée en deux parties, dont l’une, en rapport avec le pédicule, était recouverte par la capsule recroquevillée sur le plan de rupture comme un capuchon et immobilisant au-dessous d’elle un certain nombre de caillots adhérents au parenchyme splénique.

Demoulin suppose que cette rétraction de la capsule dans laquelle s'accumulent les caïllots est la cause d’une hémostase provisoire qui empêche l’apparition immédiate des signes d’hémorragie interne.

CRITIQUE. — Rien ne permet de nier l’existence de ce mode d’hémostase, mais il ne faut pas le généraliser puisqu'il n’a jamais été signalé que dans un cas.

THÉORIE INVOQUANT L'HÉMORRAGIE LENTE (Laing, Ducuing)

Laing, d’après ses observations, admet que toutes les plaies donnent lieu à hémorragie tardive sont superficielles et que cette hémorragie n’est qu’une hé-

Nogent

morragie lente, aucun vaisseau important n'étant intéressé.

CRITIQUE. — Ce raisonnement est radicalement démenti par l'expérience quant à sa généralisation. En effet, si dans les cas observés par M. Laing, les plaies n’intéressaient que la capsule, que dire des rates profondément fissurées avec rupture du pédicule qui donnent pourtant des hémorragies à longue échéance.

Ducuing, de Toulouse, pense aussi à l’hémorragie lente quand il parle des ces fausses hémorragies tardives. « Il se peut, dit-il, que, dans un certain nombre de cas et malgré l’absence absolue de signes cliniques, l’hémorragie primitive ne se soit jamais arrêtée. » Mais cet auteur, outre qu’il ne généralise pas cette explication, la place dans le cadre de l’hématome intra-splénique.

THÉORIE DE LA COAGULATION DU SANG INFLUENCE DE L’ABAISSEMENT DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

Pour Neck, ce serait la coagulation du sang autour de la rate rompue qui arrêterait momentanément l'écoulement sanguin en obturant par des caiïllots le foyer de rupture. Cette hémostase durerait jusqu’à ce qu’un mouvement ou un effort du malade vienne déplacer le caïllot.

Planson donne de ce phénomène l’explication suivante : L’abaissement de la pression artérielle que produit le choc nerveux détermine, au niveau de la lésion splénique, un ralentissement de l’écoulement sanguin qui favorise la formation de caillots qui,

PERD ASE

bientôt immobilisés par la contracture musculaire, arrêtent momentanément l’hémorragie.

CRITIQUE. — La coagulation du sang est évidemment un des facteurs primordiaux du retardement de hémorragie, puisqu’au cours des interventions on trouve toujours des caïllots obturant les plaies ; mais pour que ces caillots aveuglent les vaisseaux béants, il leur faut un point d’appui solide que la contracture musculaire n’assure pas. En effet, le choc nerveux et la contracture musculaire sont communs à d’autres ruptures d'organes et ne donnent cependant pas lieu à des hémorragies retardées.

THÉORIE DE L'HÉMATOME INTRA-SPLÉNIQUE

C’est celle qui, admise par la plupart des auteurs, répond au plus grand nombre de cas.

La rupture de la rate se fait en deux temps. Le traumatisme initial ne détermine qu’un écrasement souscapsulaire donant lieu à un gros hématome intrasplénique. Le deuxième temps est la rupture de la capsule. Elle est due : soit à une augmentation de volume de l’hématome si on admet que la rate saigne encore sous la capsule ; soit à un travail inflammatoire de l’enveloppe de la rate qui l’affaiblit ; soit enfin au fait que la capsule, séparée de la masse splénique et privée de tout apport nutritif depuis un temps plus ou moins long, voit sa résistance diminuée (Ducuing). :

Toujours est-il que la capsule se rompt dans le deuxième temps et alors, l’hémorragie, qui était complètement arrêtée, reprend, parce que les caillots qui

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comprimaient le parenchyme n’exercent plus le rôle de tampon sur les surfaces saignantes.

Cas de Perrin (de Lyon). — Il s’est trouvé en présence d’un broiement complet du parenchyme avec lésion capsulaire minime et interprète ainsi le mécanisme du retardement : « Qu’un fragment d’épiploon, dit-il, qu’un organe voisin vienne s’appliquer sur cette brèche minime, le mécanisme de limitation temporaire de l’hémorragie est réalisé. Et si le développement de l’hématome intra-splénique arrive à faire éclater une capsule intacte, a fortiori, il forcera la barrière d’une fissure capsulaire momentanément obturée. » |

Ce cas nous apparaît comme une modalité de la théorie précédente.