CHAPITRE XVII

Traitement moral et pédagogique. — Mariage et grossesse. — Rôle du médecin.

Nous devons dans ce chapitre rechercher les moyens d'éloigner le malade du milieu où il a contracté sa maladie, de lui épargner les soucis de la vie et de le mettre dans l'impossibilité de commettre des excès quels qu'ils soient.

Gela peut être réalisé seulement dans un sanatorium, où tout le temps du tuberculeux doit être pris par la cure : le médecin doit savoir occuper le malade toute la journée avec son traitement.

A telle heure, repas; à telle heure, cure d'air sur la chaise longue ; à telles autres, promenades, hydrothérapie, exercices respiratoires, etc, etc. Et, de son côté, le malade doit être persuadé de l'importance de ces occupations et convaincu qu'il n'a pas le temps de faire autre chose que sa cure.

La vie dans un sanatorium doit être agréable, pour faire regretter moins la vie de famille que le malade vient de quitter ; il doit être entouré de la sollicitude du médecin et de tout le personnel; on doit lui procurer des divertissements agréables, mais tranquilles. Tel est le but que nous nous proposons ici.

Beaucoup de tact, beaucoup d'amour de l'art médical et de l'humanité sont nécessaires pour vivre avec les phtisiques. Il y a des phtisiques doux, résignés ; mais beaucoup sont irritables, Le médecin, les infirmiers, tout le personnel doivent sentir la grandeur de leur mission et ne pas oublier que leurs pen-

sionnaires sont des malades et qu'ils sont sujets à des névroses particulières. On doit permettre aux phtisiques les lectures tranquilles, les jeux non excitants, même la musique.

De temps en temps on doit organiser de petites réunions, se rappeler le jour de fête des malades, leur faire à l'occasion de Noël ou du jour de l'an de petites surprises agréables. Tout cela contribue à leur rendre moins dure l'absence de la famille ; ils ne se sentent pas étrangers parmi des étrangers.

Enfin le traitement hygiéno-diététique dans les établissements fermés a pour dernier objet de faire connaître au malade la vraie nature de sa maladie, de lui montrer combien il dépend de lui-même de ne pas l'aggraver et de guérir, et, quoique malade, combien il peut faire par ses propres efforts pour supprimer cette terrible maladie parmi les nations civilisées.

Ici commence le traitement moral et pédagogique, rôle important du médecin, qui devient à la fois conseiller médical, instructeur, tuteur, confesseur et ami intime du malade. S'il ne connaît pas l'état psychique de son malade aussi bien que son état physique, le médecin d'un sanatorium ne peut pas avoir grand succès.

A son entrée au sanatorium le médecin s'entretient longuement avec le nouvel arrivé. Il prend l'anamnèse et étudie en même temps l'état psychique de son malade, puis il procède aux examens physiques. Et après cela, doit-il dire au malade la vérité ? Oui, assez souvent, mais avec ménagement : aux malades trop avancés il faut dire que leur vie peut être prolongée et qu'il dépend beaucoup d'eux d'y arriver.

En présence de malades ayant une apparence de guérison presque certaine, il faut encore se garder de faire un pronostic trop positif. On peut se tromper sur les signes physiques, et

l'absence ou le peu d'abondance des bacilles est encore plus souvent une cause d'erreur.

Quand on praticpie le premier examen bactériologique, il faut toujours se rappeler « que les bacilles peuvent faire momentanément défaut dans l'expectoration, dans la phtisie confirmée, quand le foyer ramolli cesse pendant un certain temps de se déverser dans les bronches» (1). De même la présence inattendue d'un très grand nombre de bacilles, due à une « débâcle » d'un petit foyer riche en bacilles, n'indique pas que le cas est plus grave que l'examen physique ne le révèle. Il faut donc faire des examens bactériologiques répétés. En présence d'un tuberculeux nouvellement arrivé, je ne connais pas de meilleurs conseils à suivre que ceux de notre maître M. le professeur Grancher : « Les signes précoces de la tuberculose pulmonaire commune (altération de la respiration, particulièrement de l'inspiration) précèdent quelquefois la toux et l'expectoration, la submatité, la bronchophonie, etc., pendant un long espace de temps. Ces signes appartiennent à la période de germination de la tuberculose pulmonaire, (ce que Bayle appelait la phtisie actuelle).

« La présence bien constatée des bacilles tuberculeux dans les crachats est un signe certain de tuberculose, mais ce n'est pas un signe précoce. Le plus souvent, les signes physiques et rationnels sont antérieurs à l'apparition des bacilles dans les crachats, et le médecin ne doit pas attendre la présence des bacilles pour instituer un diagnostic et une thérapeutique.

« Si le diagnostic par les signes physiques et rationnels offre des incertitudes et des écueils, la recherche du bacille

(1) Straus : La tuberculose et son bacille, page 682.

n'est pas exempte de causes d'erreur, qui sont inhérentes à la méthode, aux réactifs, à l'observateur » (1).

Le pesage du malade fait partie de ces examens. Tous les malades sont pesés à des intervalles réguliers, et on en tient compte dans l'évolution de la maladie soit vers la guérison, soit vers la mort. Et pour revenir au pronostic : il faut toujours considérer l'état social du malade, sa profession, son tempérament, son caractère, « car l'homme meurt souvent de son caractère». Et voici la devise du professeur Grancher : « Le pronostic de la phtisie pulmonaire commune dépend en effet du malade autant et plus que de la maladie. »

Toutes les personnes qui ont entendu parler d'un sanatorium pour les tuberculeux ont souvent entendu le mot « discipline » ; ce mot, qui effrayait souvent les phtisiques en dehors d'un sanatorium, pourrait être facilement remplacé par d'autres plus agréables. Car il faut savoir que toute l'histoire de cette discipline peut tenir en deux phrases.

La bonne volonté, de la part du malade, de suivre les conseils du médecin, et de la part du médecin une bienveillance extrême pour tout ce qu'il peut permettre à ses malades, et une fermeté inébranlable pour tout ce qui est défendu dans leur intérêt. Un des premiers conseils à suivre pour le malade est de ne pas venir au sanatorium sans être certain qu'il y a de la place, et sans être muni d'une lettre de son médecin ordinaire.

Tous les autres points, expectoration, toux, promenade, etc. , etc., qu'on a aussi classés dans le chapitre discipline, sont traités sous leurs titres respectifs, et nous n'y reviendrons pas.

(1) Grancher : Maladies de l'appareil respiratoire, page 187-188.

Les petites conférences ou causeries faites aux malades par le médecin sur les causes de la phtisie, la prédisposition, l'hygiène générale et l'hygiène spéciale qu'exige la tuberculose, la curabilité de cette maladie que le public croit à tort incurable, tout cela fait partie du traitement pédagogique et moral d'un pensionnaire de sanatorium.

Le malade ne doit pas seulement être guéri, mais il doit rester guéri, et les instructions qu'il reçoit à son départ du sanatorium ont pour but de lui enseigner tout ce qui contribue à maintenir sa guérison : résidence, profession, mariage, progéniture.

Mais c'est surtout dans les conversations intimes avec le malade que le médecin doit faire son traitement psychique : par des encouragements, des consolations, et en lui citant des exemples de guérison, etc. etc.

Là aussi, le médecin donne des avis que l'intimité seule permet : il lui explique les lois de l'hérédité et les causes qui aggravent souvent la maladie.

Les mots classiques de Peter « fille pas de mariage, femme pas d'enfants, mère pas d'allaitement », ne peuvent pas être acceptés comme règle absolue aujourd'hui.

Un tuberculeux guéri depuis deux ans, c'est-à-dire qui n'a pas eu d'accidents depuis deux ans, peut se marier, à condition qu'il se ménage et mène une vie calme. Cette règle est applicable aux hommes aussi bien qu'aux femmes. Une jeune fille guérie de la tuberculose peut se marier et avoir des enfants, mais l'allaitement doit être considéré comme une cause d'affaiblissement et il vaut mieux que la mère conserve toutes ses forces. Mais, il y a des cas où un tuberculeux, et le plus souvent une tuberculeuse, dont le mal évo-

lue lentement, se trouve dans un état d'âme où l'interdiction du mariage est purement et simplement une condamnation à une mort prématurée.

Dans ce cas, je crois que nous sommes autorisés à permettre le mariage à une femme, en lui donnant les indications pour ne pas devenir enceinte, en instituant le traitement hygiéno-diététique et en donnant au mari les conseils que la situation comporte.

Je crois qu'une femme, dans ces conditions, placée, après le mariage, dans un sanatorium pas trop éloigné de son mari et de sa famille, a plus de chances de guérison comme femme mariée, qu'elle n'en aurait eues, laissée dans l'état d'âme de fiancée, sans espoir de se marier jamais.

Les avis sur la marche de la grossesse chez les femmes tuberculeuses sont divisés ; les uns soutiennent qu'elle active la marche de la phtisie, les autres qu'elle la ralentit et que la maladie ne reprend sa marche qu'après l'accouchement.

M. le professeur Tarnier, dans le service duquelj'ai eu l'honneur de faire mon stage obstétrical, nous a enseigné que la phtisie marche plus vite pendant le cours de la grossesse, et cela, qu'elle ait débuté pendant ou avant cette grossesse.

Dans le Journal des sages-femmes du 1 er octobre 1894 est cité un cas qui semble de nouveau confirmer cette conclusion du maître. « Une femme enceinte du service de clinique de M. Tarnier se portait bien il y a un an, pendant les cinq derniers mois elle était arrivée au 3 e degré de la phtisie. » Pour M. Tarnier, il faut éviter la grossesse chez une phtisique, et éviter aussi qu'une phtisique allaite.

M. Pinard se range à l'opinion d'Hérard et Gornil « Dans la majorité des cas, dit-il, la grossesse, loin d'enrayer la phtisie

pulmonaire, eu accélère au conlraire la marche. Mais il faut reconnaître aussi que quelquefois la maladie n'est influencée ni en bien ni en mal, et que même, dans un petit nombre de cas, les symptômes paraissent manifestement arrêtés ».

Cet avis est également partagé par Ribemont-Dessaignes et Lepage dans le « Précis d'obstétrique » (1).

En résumé, on peut dire avec Hergott fils : « La plupart des auteurs considèrent la grossesse comme un puissant agent accélérateur de la marche de la tuberculose ». Notre maître, M. le professeur Lusk, de New- York, se range à cet avis.

Quelle conduite suivre, si, malgré les avis du médecin, une femme tuberculeuse devient enceinte? Discuter cette question dépasse le but de notre travail. Elle est traitée dans tous les livres classiques d'accouchement, et tout dernièrement M. le professeur Gaulard de Lille ( u 2) a apporté des notions précises à ce problème difficile et encore loin d'être résolu. La diversité extrême qui règne en matière d'avortement provoqué chez une femme phtisique, m'a amené à faire une enquête au sujet des femmes enceintes en traitement dans les sanatoria .

J'ai adressé à plusieurs directeurs de sanatoria la question suivante :

«Avez-vous eu l'occasion d'observer le résultat du traitement hygiéno-diététique appliqué aux femmes tuberculeuses en état de grossesse ? »

Voilà les résultats : trois médecins dirigeants ont observé que les femmes tuberculeuses enceintes se trouvent remarquablement bien pendant leur séjour au sanatorium ; mais

(1) Ribemont Dessaignes et Lepage, Précis d'Obstétrique, page 646.

(2) Presse médicale. 8 décembre 1894.

les améliorations apparentes disparaissent après l'accouchement et dans la majorité des cas la terminaison est fatale.

Néanmoins, Dettweiler a été surpris de voir plusieurs cas soumis à la « Kur » pendant un temps prolongé suivre la voie de la guérison après l'accouchement.

Meissen de Hohenhonnef a observé les mêmes faits. Wolff a été exceptionnellement heureux à ce sujet. Il a eu dans les trois dernières années cinq femmes enceintes tuberculeuses dans son sanatorium.

Toutes ont fait une cure exemplaire pendant la durée de la grossesse et ont accouché normalement, quatre ont repris rapidement leurs forces après l'accouchement, la cinquième est morte peu de temps après.

Rômpler a cité quelques cas où il a pu suivre la mère pendant plusieurs années ; elle a continué à demeurer valide sans que les lésions pulmonaires se renouvellent.

Turban a observé des résultats excellents chez plusieurs femmes dont l'état s'est amélioré tout en accouchant de beaux et vigoureux enfants, mais il ajoute que ses malades n'étaient que légèrement atteintes par la tuberculose.

Trudeau.de Saranac Lake (New- York), a obtenu également des résultats très satisfaisants du traitement hygiéno-diététique chez les femmes tuberculeuses enceintes. Mais il insiste surtout pour que ce traitement soit continué; immédiatement après l'accouchement on donne une nourrice à l'enfant.

Sabourin, Achtermann et Weicker, ont eu l'occasion d'observer, chez les femmes enceintes dans leur sanatoria, un arrêt presque complet de tout processus tuberculeux pendant toute la durée de la grossesse, suivi d'une déchéance rapide après l'accouchement.

Admettant avec conviction la parole de notre maître M. le professeur Tarnier : « // faut éviter la grossesse chez une femme phtisique », il me semble préférable, quand la grossesse est survenue, d'essayer le traitement hygièno-diététique chez les femmes tuberculeuses plutôt que de tenter les incertitudes d'un avortement provoqué. Les quelques statistiques recueillies sont certainement en faveur du traitement hygiènodiététique et non de l'intervention obstétricale.

On peut me faire le reproche d'avoir été trop minutieux dans ma description de tout ce qui touche à l'hygiène, au régime, au traitement moral, etc. Je peux dire pour ma dé» fense que j'ai vécu beaucoup avec les phtisiques, et j'ai appris que le traitement de la phtisie demande que rien ne soit négligé : « l'ensemble des petits soins donnés aux phtisiques constitue le grand traitement ».

Je ne prétends nullement qu'il soit impossible d'instituer dans la clientèle privée un traitement hygiéno-diététique satisfaisant et suffisant.

Certes, il est des malades favorisés par la fortune, qui peuvent s'entourer de tous les soins nécessaires, et il s'en trouve parmi eux dont la patience saura admettre et supporter, sans qu'une surveillance constante soit indispensable, la vie sobre et prudente qui leur convient.

Il en est qui se soumettront strictement à tous les ordres du médecin ; mais combien ceux-là sont rares parmi les riches ! C'est pourquoi je répète avec conviction que, pour la majorité des phtisiques quelle que soit leur situation de fortune, le traitement dans les établissements fermés est le seul traitement efficace.