CHAPITRE XVI

Climat, altitude, médication, traitement sy mptomatique .

Considérant le traitement hygiénique et diététique comme le meilleur qui existe jusqu'à ce jour, nous débarrassant des anciennes idées sur l'action spécifique de certains climats, sur la vertu spéciale de quelques médicaments, nous pouvons avec plus de clarté et de sûreté faire usage de tous les adjuvants qui nous sont offerts, soit par un climat ou une altitude déterminée, soit par les substances médicamenteuses, ou par tous les autres moyens .

Si on nous demande quel climat est le meilleur, nous considérons d'abord le degré de la maladie. Pour les malades trop avancés, pour qu'une guérison soit à espérer, le climat le plus favorable et le meilleur est celui qu'ils habitent.

Pour les malades anémiés, avec tendance extrême au catarrhe laryngien ou bronchique, les climats doux tels que la Méditerranée sont à préférer.

Les hautes altitudes : Davos, Arosa, Leysin, etc., ne conviennent qu'aux tuberculeux peu avancés.

Mais il y a des idiosyncrasies autant pour les climats que pour les médicaments. Il faut encore prendre en considération les conditions sociales ; une règle générale pour un tuberculeux guérissable, obligé après sa guérison de travailler pour gagner sa vie, est de choisir le climat le plus semblable à

celui où il sera contraint de vivre après sa guérison. Nous ne pouvons pas nous étendre plus longuement sur la climatothérapie sans dépasser le but de notre travail. D'excellents ouvrages ont été publiés à ce sujet par Jaccoud, Weber, de la Harpe et d'autres. Nous dirons seulement que les bons effets produits sur un phtisique par un climat et une altitude qui lui conviennent particulièrement, seraient multipliés s'il se trouvait dans un sanatorium placé en cet endroit.

Je vais encore plus loin, et si on me donne le choix d'envoyer un phtisique ayant quelque chance de guérison, dans un climat et une altitude idéale, mais où il n'existe pas de sanatorium et où il sera libre d'agir à sa guise ; ou de l'envoyer dans un établissement fermé où toutes les conditions climalériques et d'altitude sont d'ordinaire celles de nos plaines, je l'enverrai dans ce dernier endroit, étant convaincu qu'il a plus de chances de guérison dans un climat relativement défavorable avec le régime, l'hygiène et la surveillance permanente du médecin, que dans un climat idéal sans les avantages qu'offre un sanatorium.

L'adjuvant le plus précieux, après le climat et l'altitude, est la médication. Je n'ai pas l'intention de passer en revue dans ce chapitre tous les médicaments qui peuvent produire de bons effets dans la phtisie pulmonaire ; soit la sérothérapie, les vaccinations antituberculeuses, les médicaments réputés bactéricides. Au point de vue de ces derniers, il y a, nous le savons tous, encore trop de diversité d'opinion, et mon expérience personnelle est trop limitée pour que je puisse me prononcer pour une de ces médications particulières ; la créosote même, dont l'efficacité dans la phtisie semblait reconnue par tout le monde, commence à avoir des adversaires. Les essais

de médicaments réputés bacillicides sont aussi souvent entrepris dans les sanatoria et aussi variables que dans nos hôpitaux.

Je me contenterai donc ici de parler de quelques médicaments qui ont pour but de transformer l'organisme des phtisiques, et des médicaments et moyens employés dans le traitement symptomatique de la phtisie pulmonaire.

L'huile de foie de morue est, et sera toujours, un médicament précieux. Employée chez les phtisiques, pour la première fois, par Perceval (1790), elle est ordonnée aujourd'hui aux malades atteints de la tuberculose, quelle que soit sa localisation, dans tous les pays. D'après les belles recherches de M. Gautier, les huiles fauves et blondes sont les plus nutritives et sont préférables aux huiles blanches et noires. Pour que l'huile de foie de morue produise des effets notables, nous pensons avec MM. Grancher, Jaccoud et Daremberg, que la dose minima doit être de 4 cuillerées à soupe par jour, et on doit s'efforcer d'arriver graduellement à 10 et 12. Mais il faut compter avec la fonction stomacale: il y a des phtisiques qui ne peuvent prendre que des quantités minimes de ce médicament, surtout au début, et il faut augmenter graduellement, même pour arriver à la dose de 50 grammes par jour.

Comme M. Créquy (1), je pense que l'administration de l'huile de foie de morue (ou de tous autres médicaments) par cuillerées est infidèle et qu'il vaut beaucoup mieux se servir de flacons gradués portant des divisions mathématiques. Si l'huile de foie de morue est mal tolérée, on la remplace par la glycérine.

(1) Société de Thérapeutique. "28 lévrier 1895.

En dehors de l'huile de foie de morue et de la glycérine, j'ai vu employer dans les sanatoria, comme médicaments qui ont pour but de transformer l'organisme :

1° L'arsenic sous des formes variées ;

2° La strychnine (noix vomique) ;

3° Les préparations ferrugineuses ;

4° Les phosphates et les hypophosphites ;

5° Les iodures, les chlorures de sodium, etc., etc.

Maragliano a eu l'idée de réunir presque tous ces médicaments en une seule formule que voici :

Phosphate de calcium \

Menthol ^ ââ 25 centigrammes.

Bicarbonate de soude 20 centigrammes.

Poudre de noix vomique Lactate de fer

âà 5 centigrammes.

Pourun paquet : Aprendre4 paquets parjourpendant le repas.

Mais on voit que les substances employées comme modificatrices de l'état général dans les sanatoria, sont les mêmes que celles dont on se sert depuis des années dans les hôpitaux et dans la clientèle en général. Seul le traitement symptomatique semble différer un peu ; en effet, grâce à l'installation particulière, on a souvent recours aux moyens non médicamenteux.

Nous allons donc passer en revue les médications symptomatiques le plus généralement en usage dans les établissements fermés.

Contre la faiblesse chronique des tuberculeux, on donne de petites doses d'alcool sous des formes diverses, on fait régulièrement des frictions sèches et du massage.

J'ai appliqué moi-même, étant jeune étudiant, sur l'ordonnance de mes maîtres, en Amérique, le massage d'après le

système de Metzger d'Amsterdam ; je fus souvent étonné des résultats qu'on peut obtenir chez les tuberculeux ayant une action cardiaque molle et souvent presque asystolique, par cette simple méthode.

La fièvre n'est pas traitée de la même façon dans tous les sanatoria. On essaie toujours de combattre les fièvres ordinaires des phtisiques par le repos à l'air pur et frais et par le régime, c'est-à-dire par la suralimentation ; on y réussit souvent. Dans quelques cas, on est obligé de donner soit l'antifébrine, soit le salicylate de soude, pour obtenir une . température inférieure de 38°. C'est le but principal à atteindre, car un malade qui ne dépasse pas cette température peut toujours manger.

Dans certains sanatoria on donne quelques verres (1 ou 2) de vin de Hongrie, une heure avant l'élévation habituelle de la température.

L'hydrothérapie, comme moyen antipyrétique dans les fièvres continues, est moins fréquemment employée.

Au contraire, dès que la fièvre présente un caractère inflammatoire, le repos au lit dans une chambre aérée est de rigueur, et, pour abaisser la température, on se sert de la vessie à glace sur le cœur, des lotions d'eau froide, de diaphorétiques, etc. Si, malgré tous ces moyens, la fièvre ne tombe pas , Dettweiler recommande les inhalations antiseptiques (créosote, acide phénique, etc., etc).

Contre les sueurs nocturnes on emploie des frictions générales à sec ou avec de l'eau vinaigrée ou alcoolisée.

On donne de plus au malade, avant de se coucher, un verre de lait avec 10 à 15 grammes de cognac. Comme médicament antisudorifique, on emploie de préférence le sulfate d'atropine

à la dose d'un demi-milligramme prise à l'heure du coucher, ou l'agariciae à la dose d'un centigramme.

Dans le service de noire vénéré maître, M. le professeur Polain, nous avons vu employer avec succès, contre les sueurs nocturnes, le phosphate de chaux tribasique, à la dose de 4-5 grammes.

Quand tous ces moyens échouent, je recommande un procédé qui m'a réussi contre les sueurs nocturnes rebelles.

On prend une compresse de toile ou de coton que l'on plie en 3 ou 4 épaisseurs, assez longue pour envelopper comme un 'châle le thorax et les épaules, imbibée d'eau à la température de 12-15°; on la met rapidement sur le malade en ayant soin que les sommets des poumons soient bien couverts, et on met au-dessus une compresse de flanelle de quelques couches d'épaisseur et un peu plus large que la compresse de toile.

On laisse le malade au repos dans cette compresse pendant la nuit. Le plus souvent, il s'endort et reste ainsi enveloppé sans éprouver le moindre inconvénient de la chaleur entretenue par la compresse. Le matin, on enlève la compresse et on lui fait une friction sèche.

Cette méthode arrête presque toujours les sueurs nocturnes, fait disparaître les douleurs thoraciques et même souvent les sensations dyspnéiques. Cette compresse se dislingue de la compresse échauffante de Priessnitz, adoptée en Allemagne et en Russie, par l'absence de taffetas gommé ou de toile cirée ; elle peut être supportée beaucoup plus longtemps que cette dernière.

La toux sans cause, c'est-à-dire avant que le crachat soit prêt à être expulsé, n'est pas permise dans les sanatoria.

Voici la phrase devenue classique, qu'adresse Detlweiler, à tous les malades nouveaux (1) : « Quand vous avez une démangeaison en public, vous ne vous grattez pas. Eh bien, la toux sans crachats, c'est le grattage de la gorge qui démange ; ne vous grattez pas la gorge en public ».

Dans tous les sanatoria la même règle est appliquée, et on s'étonne combien les malades toussent peu en comparaison de ce qu'on entend dans nos salles de médecine dans les hôpitaux généraux.

Mais, voici une expérience qui démontre bien qu'il faut une détermination bien arrêtée pour arriver à discipliner ainsi la toux de 100 malades ou plus.

Lors de ma visite à Falkenstein, j'étais assis à la table de dîner, où on m'avait donné la place d'honneur, près du maître : p;is loin de nous était assis un confrère phtisique. Il toussait, toussait et continuait à tousser. M. Dettweiler me dit à voix basse : « Vous voyez ce confrère qui tousse. Eh bien ! je lui dirai après dîner de ne plus tousser ou de prendre ses repas chez lui seul, car il n'a pas besoin de tousser ».

Le soir même, pendant le souper, notre malheureux confrère était à sa place, mais il ne toussait pas une seule fois pendant toute la durée du repas.

Contre l'irritation incessante une gorgée d'une boisson fraiche est souvent suffisante. Dans quelques cas, on donne une solution de codéine à 1/200 à prendre par demi-cuillerée chaque fois que le malade sent qu'il va avoir une quinte de toux. Il est facile de comprendre que, dans les établisseil) Dettweiler, cité par Daremberg : Traitement de la Phtisie pulmonaire.

ments fermés, où le traitement par le régime est la chose principale, on évite autant que possible l'administration de médicaments, car non seulement les médicaments, tels que la codéine et surtout la morphine, ont sur l'estomac une influence fâcheuse, mais ils ont presque tous l'inconvénient d'affaiblir.

On doit donc, quand on se trouve en présence d'une toux quinteuse que la volonté du malade est impuissante à empêcber, recourir à l'injection sous-cutanée d'eau pure stérilisée préconisée par M. le professeur Landouzy en 1880. Cette méthode est recommandée par Hérard, Cornil et Hanot (1), par Marfan (2) et d'autres encore comme inoffensive, rapide et facile à employer.

On pratique l'injection dans la région sous-claviculaire ou cervicale, et si le malade peut localiser le point où les picotements qui précèdent la toux sont les plus intenses, on la fait en cet endroit. On prépare une petite surface au lieu désigné, avec les précautions antiseptiques, c'est-à-dire une friction vigoureuse avec un tampon d'ouate trempée dans le sublimé à 1/1000 ou 1/2000 ou d'autres antiseptiques, pour éviter de petits abcès, puis on injecte une seringue dePravaz pleine d'eau distillée.

Les malades qui doivent expectorer, mais dont les crachats ne se détachent pas facilement, sont traités, comme partout, par des expectorants, tels que les préparations de terpine, benzoine ou des inhalations d'eau chaude.

Si la toux produit des vomissements par l'effort de cracher,

(1) Herard, Cornil et Hanot; La phtisie pulmonaire. 1888.

(2) Marfan : Article Phtisie dans le Traité de Médecine de Charcot et Bouchard.

on emploie la codéine, qui, sans supprimer l'expectoration, agit comme sédatif.

On tâche de combattre les vomissements qui ne dépendent pas de la toux par des repas de mets froids, petits mais assez fréquents pour bien nourrir le malade, et toujours suivis d'un repos absolu.

En cas de dyspnée extrême, quelle qu'en soit la cause, le meilleur moyen à employer me semble être les inhalations d'oxygène, telles qu'on les pratique journellement dans les hôpitaux de Paris, et je crois qu'un sanatorium doit toujours être muni d'appareils pour appliquer ce traitement. Dans les divers services que j'ai eu l'honneur de suivre, j'ai souvent vu des effets merveilleux produits par ce gaz.

Le traitement des diverses formes d'hémoptysies dans les sanatoria ne peut guère différer de celui qu'ont institué tous les cliniciens soit à l'hôpital, soit dans la clientèle privée : repos dans la position demi-assise, glace sur les sommets, boissons glacées, opium ou ses dérivés, ergotine, alcool. Le traitement psychique est souvent aussi important que le traitement médicamenteux. On donne au malade l'assurance de la bénignité relative des hémorrhagies, surtout de celles du début (hémoptysies initiales).

On lui conseille de ne pas s'effrayer en cas de répétition et d'éviter toute agitation, soit physique soit morale.

Wolff (1) a l'habitude d'avertir les malades craintifs qui n'ont jamais craché de sang, que cela peut arriver et qu'ils doivent considérer cet événement comme une phase d'évolution de

(1) Wolff : Die Moderne Behandlung der Lungenschwindsuchl.

la maladie, qui n'entrave pas matériellement les chances de guérison.

Je crois que l'exemple de Wolff mérite d'être imité dans les cas où les malades semblent impressionnables.

Les révulsifs proprement dits sont peu employés dans les sanatoria; mais, pour ma part, je m'en voudrais d'abandonner la vieille et excellente méthode des ventouses sèches de nos pères, dans les cas de petites poussées bronchiques pleurales ou pulmonaires, si fréquentes dans la phtisie à évolution lente. S'il est indiqué d'appliquer un vésicatoiro, je préférerai toujours quelques pointes de feu avec le thermocautère, ou encore mieux, la congélation au chlorure de méthyle, préconisée par Debove.

Dans le chapitre sur l'hydrothérapie, nous avons déjà dit qu'une affusion d'eau froide, dirigée vers les sommets, est encore, dans beaucoup de cas (surtout congestion sans ou presque sans fièvre), le meilleur révulsif léger et sans danger aucun. Dans les bronchites douloureuses, qui sont insuffisamment soulagées par les révulsifs, on donne une potion calmante soit avec la codéine, soit quelques petites doses de phénacétine ou d'antipyrine.

On a rarement occasion dans un sanatorium de recourir aux hypnotiques pour faire dormir le malade pendant la nuit; le séjour prolongé à l'air est, dans la majorité des cas, suffisant pour procurer le sommeil dans la nuit. Les causes qui privent les malades de sommeil sont le plus souvent une température élevée, des quintes de toux ou des sueurs noclurnes excessives.

En écartant ces causes par les moyens précédemment indiqués ont fera disparaître l'insomnie.

Si elle tient à un état nerveux, une ablution avec l'eau froide sur tout le corps, faite comme nous l'avons indiqué au chapitre de l'hydrothérapie, sans que le malade quitte le lit, trouve son application, ou bien l'enveloppement du thorax et des sommets dans une compresse mouillée et exprimée, recouverte de deux ou trois tours de bande de flanelle, est également un bon moyen sédatif.

On doit employer le sulfonal si tous les autres moyens ont échoué.

Le paragraphe le plus difficile à discuter dans le chapitre symptomatique de la phtisie est celui des troubles gastriques.

Il y a d'abord cette anorexie générale, sans cause appréciable, qui est la plus fréquente.

S'il faut employer la persuasion de la part du médecin, point que nous avons déjà traité dans le chapitre de l'alimentation, il faut avoir recours à une sélection et à une grande variété de mets.

Les amers, la noix vomique, sont quelquefois des adjuvantsprécieux, etla formule donnée dans le Traité de médecine me semble excellente :

Teinture de quinquina ]

Teinture de Colombo ââ 5 grammes.

Teinture de gentiane )

Teinture de noix vomique 3 grammes.

10 à 15 gouttes avant chacun des deux principaux repas.

D'après les recherches d'Immermann de Bâle, la véritable hyperchlorhydrie est rare chez les phtisiques ; c'est, semblet-il, plutôt l'hyperchlorhydrie neurasthénique d'Hayemqui, si

elle ne cède pas par le régime et le séjour prolongé à l'air, est aussi difficile à combattre dans les sanatoria qu'ailleurs .

M. Daremberg, avec sa grande expérience de la physiothérapie, recommande dans ces cas la prescription suivante, que je suis heureux d'indiquer :

Salicylate de bismuth gr. 60

Bicarbonate de soude gr. 75

Salol ou Benzo-naphtol gr. 35

pour un cachet ; en prendre un avant chacun des trois repas principaux .

J'ai souvent réussi à améliorer cette dyspepsie en écartant pendant quelque temps les substances trop grasses, en faisant remplacer le vin rouge par le vin blanc modérément alcoolisé, et coupé avec plus de la moitié d'eau très chaude, jamais tiède : 2 verres au plus pris à petites gorgées pendant les principaux repas.

On ne peut trop recommander à ses malades de mâcher soigneusement leurs aliments et de manger lentement. Tous les malades dans un sanatorium doivent se présenter au médecin à la moindre menace de constipation. Les trop grands efforts pendant la défécation peuvent être la cause d'hémoptysies et même d'hémoptysies graves.

Les moyens employés pour combattre la constipation sont partout les mêmes, lavement, huile de ricin, eau de Vichy et de Carlsbad, etc. Mais, s'il y a tendance à la chronicité, on ajoute au régime ordinaire du malade des mets tels que des pruneaux ou d'autres fruits; on lui fait masser régulièrement le ventre par une main expérimentée. On essaie de plus les laxatifs légers et on les varie de temps en temps, pour ne pas affaiblir leur effet. Depuis l'introduction de la cascara

sagrada, « écorce sacrée », dans la Pharmacopée américaine, il y a une dizaine d'années, j'ai étudié sur place, en Californie, où le Rhamnus Purshiana est indigène, les effets de ce précieux médicament.

Pour moi, c'est un des meilleurs moyens de combattre une constipation chronique; je l'ai le plus souvent employée pour les tuberculeux de la Californie du Sud.

La meilleure préparation est l'extrait fluide ; on ne doit jamais donner plus de 4 à 5 grammes (une cuillerée à café) à la fois. Une seule dose, prise le soir avant de se coucher, est le plus souvent suffisante pour produire une évacuation naturelle, abondante et sans douleur aucune, et pour laisser les fonctions intestinales en bon état pendant un certain temps. Il semble agir comme cholagogue et stimulant des sécrétions intestinales.

Si l'on est obligé d'en renouveler l'usage, ou de le continuer pendant une période prolongée, on doit diminuer la dose graduellement.

Les cas de dilatation stomacale, assez fréquents chez les phtisiques, sont facilement traités dans un sanatorium par le régime sec, conseillé par M. le professeur Bouchard.

Il nous reste comme dernier symptôme à combattre : la diarrhée. Il est difficile de dire dès l'abord si elle est due à une colonisation tuberculeuse, ou si elle a sa cause dans un écart de régime alimentaire. L'examen bactériologique luimême n'est pas décisif, car le malade peut avoir avalé ses crachats.

Le meilleur moyen est peut-être d'essayer d'abord de nettoyer le canal digestif par une dose d'huile de ricin, puis d'instituer un régime antidiarrhéique ; si cela ne réussit pas,

on peut être à peu près certain que l'on a affaire à une tuberculose intestinale.

On supprime d'abord le vin blanc, le lait, les fruits et l'huile de foie de morue, si le malade en prend.

Voici le menu de Reiboldsgrun pour les phtisiques ayant la diarrhée :

Boire le moins possible, el faire usage d'eau de riz.

1" déjeûner : Cacao, café ou thé peu sucré avec petits pains ou biscuits ;

2 e déjeuner : Vins de Bordeaux contenant de l'Arrow-Root (Maranla arundinacea L.) en dissolution, des œufs à la coque ou des œufs crus, du pain.

3° Dîner : Potage mucilagineux, veau, poulet, purée de pommes, riz.

4° Repas à 4 heures, comme le 1 er déjeûner.

5° Souper comme le dîner.

Pour les diarrhées qui continuent malgré ce régime sévère, combiné avec le repos absolu au lit, on a le droit d'essayer tout : opium, sous-nitrate de bismuth, nitrate d'argent, tannin, benzo-naphtol, acide lactique, Acide gallique, talc à haute dose préconisé par Debove, lavements de vin, lavements créosotes.

Les bons résultats de tous ces médicaments dans la tuberculose sont malheureusement extrêmement rares.

Nous en avons fini avec le traitement symptomatique de la tuberculose pulmonaire dans un établissement fermé. Les malades atteints d'une autre forme de tuberculose chronique sont aussi bien dans les sanatoria que les phtisiques.

Les tuberculoses locales, quelles qu'elles soient, traitées localement, d'après nos données modernes, avec une

alimentation abondante, un repos prolongé à l'air pur, comme adjuvants, ont sûrement plus de chances de guérison que par tout autre traitement, où ces multiples indications sont négligées.

Et la phtisie laryngée ?

Ici, je ne peux pas parler d'après mon expérience personnelle. Je cite seulement les paroles de deux maîtres en physiothérapie : M. le docteur Sabourin du Ganigou et M. le docteur Wolff de Reiboldsgriin.

Tous les deux m'ont assuré avoir eu dans leurs sanatoria des observations de guérisons nombreuses de cas de phtisie laryngée, par le simple traitement hygiéno-diététique, sans applications locales aucunes. Si l'on considère aussi les résultats obtenus, pour les autres tuberculoses, dans les sanatoria, on peut dire que, bien souvent, l'hygiène, l'alimentation et l'air pur sont suffisants pour guérir non seulement la phtisie, mais toutes les autres manifestations tuberculeuses.