OU INSUFFISANTES
d'adhérences
C'est donc sur cetle fréquence très grande et sur la nature inflammatoire de la lésion causale qu'il faudra compter en y joignant les constatations directes que j'ai signalées.
Si ces adhérences a existent pas, si l'on voit chevaucher la surface gris rosé du poumon avec son tracé lobulaire noirâtre à travers la plèvre pariétale, la conduite à tenir est discutable : on peut chercher ces adhérences, les provoquer ou s'en passer.
Pour les chercher, peut-on impunément, hardiment et largement, ouvrir le feuillet pleuro-pariétal, déterminer un pneumothorax, explorer la séreuse et le poumon et aller chercher la lésion? (Delagénière(')). La manœuvre est simple et facile, mais les conséquences en sont bien différentes suivant que le pneumothorax ainsi provoqué est total ou partiel, suivant qu'il n'existe aucune adhérence entre le poumon et la plèvre pariétale, ou que les adhérences siègent à une distance plus ou moins éloignée de l'incision. Dans huit observations où il se produisit un pneumothorax total les résultats ont été les suivants.
Obs. 41 (lab. F). — L'opération fut différée, pratiquée quatre semaines plus lard; on trouva à ce moment des adhérences; le malade guérit.
Obs. 67 (Tab. F). — Le pneumothorax occasionna des accidents immédiats d'asphyxie qui obligèrent à suspendre l'opération sans avoir pu ouvrir le foyer gangreneux.
Obs. 5 (Tab. E, corps étranger ayant déterminé des accidents gangreneux). — Le foyer ouvert inonda la cavité pleurale, il s'ensuivit une pleurésie purulente rapidement mortelle.
Obs. 47 (Tab. C). — Malgré la rétraction du poumon l'abcès fut ouvert, le malade, opéré in extremis, mourut quelques heures après.
Obs. 48 (Tab. C). — Le pneumothorax rendit l'exploration et l'incision de l'abcès impossible, la plèvre fut drainée mais il survint une pleurésie purulente qui nécessita la pleurotomie; le malade mourut de cette dernière complication.
Obs. 7 (Tab. B). — Le pneumothorax n'empêcha pas l'ouverture de la caverne, il se résorba en G jours et le malade guérit.
Obs. 25 (Tab. D). — L'opération fut abandonnée sans que la caverne eût été ouverte; l'opéré succomba quelques heures après.
Enfin Biondi a tenté une pneumeclomie dans un cas de bronchiectasie (obs. r>!), Tal). D). Le contenu de la caverne se déversa dans la cavité pleurale, une pleurésie purulente suraiguë consécutive emporta le malade.
(') II. DiiLACÉNiÈiiii, Archives provinciales de chirurgie, Paris, 1894, l, III, p. 27,
Ces résultats sont déplorables : Deux morts rapides par infection; et sur les cinq autres opérés, celui de Krecke succomba quelques heures après l'opération; deux autres guérirent mais le foyer de suppuration ne fut pas ouvert, enfin chez l'opéré de Œhler l'ouverture du foyer de gangrène fut différée et pratiquée quatre semaines après; il faut reconnaître que dans ce cas on eut affaire à des accidents bien complaisants. Le seul fait dans lequel le pneumothorax paraît n'avoir déterminé aucun accident est celui de Kurz et il est possible que, dans ce cas, le pneumothorax ait été incomplet (obs. 7, tuberculose).
La conclusion s'impose : Il vaut mieux chercher ou provoquer les adhérences. Pour les chercher, M. Bazy (') introduit par une petite plaie du feuillet pariétal l'index dans la cavité pleurale, explore, puis referme cette première incision pour reporter son champ opératoire là où il a rencontré une adhérence ou une induration. Moi-même ( 2 ) j'ai conseillé de décoller le feuillet pleuro-pariétal et de chercher à sa surface une irrégularité, une induration qui trahisse la présence de la lésion pleuro-pulmonaire. Si cette exploration est négative, ou même si, sans y avoir insisté, on pense qu'il n'y a pas d'adhérences, il faut les créer. Ce temps opératoire parait très délicat à certains d'entre vous qui adoptent un procédé lent ; ils arrêtent la première opération au feuillet pariétal (Quincke ( 3 ), Krause ( 4 ) ) et remettent l'incision pleuro-pulmonaire à une date indéterminée, après avoir provoqué ces adhérences, le premier par des applications répétées de pâte de chlorure de zinc, le second par un tamponnement antiseptique. Ces méthodes lentes s'accordent mal avec les accidents rapidement menaçants des suppurations pulmonaires, aussi la plupart des autres chirurgiens avec Péan (1861) suturent les deux feuillets pleuraux en formant une collerette et isolent ainsi un
(') Bazy, Congres de chirurgie, 1895, p. 79.
( 2 ) Tuffieh, Soc. de chirurgie. 1805. p. 672.
( 3 ) Quincke, Mitt. aus Grensgeb. f. d. Med. und CUirurg., 1893, t. I, H. I, p, 1.
( 4 ) Kiuose, Berliner Min. Woch., 1805, p. 547.
PLÈVRES NON ADHÉRENTES [Opération en 2 temps.)
NUMÉROS
MALADIE
OPÉRATEURS
GENRE D'OPÉRATION
RÉSULTATS
Tab. F
il" 20.
Krause.
Tamponnement de l'incision, arrêtée à la plèvre pariétale, avec la gazeiodofonnée. Pneumotomie 5 jours après.
Guérison sansincidenls.maisles plèvres élaicnl insuffisamment adhérentes eu un point.
Tab. F
Gangrène.
Pocuat.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavilé 10 jours après.
Il existait une caverne que la maladene laissa ouvrir que 10 semaines après la \". Mort.
Tab. F,
Gangrène.
QuiNCKE.
Tab. F
Gangrène.
Freiberg.
Pâte de Canquion.
Pneumotomie 5 jours après.
Mort 10 j. après.
Pleurésie purulente.
Tab. C,
Abcès.
Quiscke (Lassen)
Plusieurs injections de quelques gouttes de teinture d'iode pour provoquer des adhérences.
Mort avec pleurésie purulente.
Tab. C,
Abcès.
Neurer.
Opération en deux temps à jours d'intervalle. Tamponnement.
Guérison.
Tab. C,
il" 27.
Abcès.
Quincke.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavilé en 18 jours.
Guérison.
Tab. C,
Abcès.
QuiKCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité en 12 jours.
Guérison.
Tab. C,
Abcès.
Qui.NCKE.
Pâle de chlorure de zinc.
Cavité ouverte en 3 semaines.
Guérison.
Tab. B
Caverne tuberculeuse
QuiNCGE.
l'a le de chlorure de zinc.
Ouverture de la caverne 10 jours après.
l'as d'accidenls du côté de la plèvre. Élal slalionnaire.
Tab. I),
Bronchiectasie.
Qdincke.
Pâte de chlorure de zinc.
Pneumotomie 20 jours après.
Guérison.
Tab II,
Bronchiectasie.
Quincke.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavilé en 1 mois.
Guérison opératoire sans incidents du côté de la plèvre.
NUMÉROS
MALADIE
OPÉRATEURS
GENRE D'OPÉRATION
RÉSULTATS
Tab. D, ri» 31.
Bronchiectasie.
QuiNCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité en 6 jours.
Guérison opératoire sans incidents.
Tab. ]>, n° 32.
Bronchiectasie .
QuiNCKE.
Tamponnement et teinture d'iode après résection costale sans ouvrir la plèvre.
Mort avant l'ouverture de la caverne.
Tab. D, n» 35.
Iii'oncbiectasie.
QlTINCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la cavité 11 jours après.
Mort sans incidents du coté des plèvres.
Tab. D, il'' 30.
Broncliiectasie.
QlTlNCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la caverne 1 mois après.
Mort. Entrée de l'air dans les veines pulmonaires.
Tab. D, n' 57.
Bronchiectasie.
(JlINCKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de la caverne 1 mois après.
Guérison opératoire sans incidents du coté des plèvres.
Tab. E, n' 8.
Corps étranger.
QuiNCKE.
Pà te do cl dorure de zinc .
Ouverture de l'abcès en 16 jours.
Guérison, id.
Tal). E, n» 9.
Corps étranger.
Quft'CKE.
Pâte de chlorure de zinc.
Ouverture de l'abcès en 3 semaines.
Guérison, id.
champ opératoire au milieu duquel ils pénètrent dans le poumon. Roux(') a décrit un procédé de « couture » à arrière-point qui consiste à bien harponner le poumon à chaque coup d'aiguille, un catgut double oblitère exactement le trou fait par l'aiguille. C'est à ce procédé que je me rallierai. Mais nous savons par les expériences de Quénu ( 2 ), que j'ai eu l'occasion de vérifier avec le professeur Cornil : que les sutures aseptiques pleuro-pariétales ne déterminent pas toujours des adhérences, mais qu'il suffit de pratiquer une suture antiseptique pour obtenir une irritation suffisante et des adhérences des feuillets pleuraux. D'ailleurs, une suture aseptique pulmonaire ne sau-
(') Roux, Soc. (le chirurgie, 1891, p. 442.
( 8 ) Quénu. Soc. de chirurgie, 1896, p. 787.
rait être théoriquement admise puisque les germes pénètrent dans le poumon au delà de la bronche du lobule pulmonaire. Si les adhérences n'existent pas au point correspondant à la lésion pulmonaire présumée, il faut d'abord les chercher, et si on échoue, les créer par la suture sauf dans les cas exceptionnels de lésions superficielles. Si ces adhérences sont lâches ou insuffisantes, il est utile de les consolider par quelques points de suture sous peine de les voir céder (obs. 60, gangrène; obs. 20, abcès), en provoquant un pyo-pneumothorax mortel ou une pleurésie purulente. Malgré tous ces moyens un pneumothorax opératoire peut brusquement compliquer l'opération et mettre en péril les jours des malades, les expériences de Iiodet et Pourrat('), les faits cliniques de Muller( 2 ), de Roux (obs. 12. Tabl.F), les observations d'ablation des tumeurs du thorax avec envahissement du feuillet pariétal dans lesquelles cet accident est fréquemment relevé, et tout ce que j'ai personnellement constaté m'ont démontré que la meilleure conduite à tenir est de saisir rapidement le poumon rétracté, de l'amener de vive force dans la plaie thoracique et de l'y fixer. Je crois que l'on pourra profiter de l'accident pour explorer d'un tour de main la surface pulmonaire, chercher à sentir une induration et choisir de préférence comme point de fixation à la paroi thoracique la région correspondant au foyer morbide. Cette fixation a de nombreux avantages : elle atténue presque instantanément les accidents asphyxiques menaçants, elle diminue l'anxiété respiratoire, elle relève la tension artérielle et régularise le pouls et permet, après cette alerte plus ou moins vive, de continuer l'opération.
La preuve de cette efficacité est cliniquement donnée par ce fait que si la fixation à la paroi cède et si le poumon s'échappe, de suite les accidents de collapsus se reproduisent ; l'expérience a été maintes fois reproduite. On comprend ainsi le rôle important et capital que joue la présence d'une adhérence dans
(') Rodei et l'uniin\T, Archives de physiologie, IX9'2, 1. IV. .V série, p. 522. (*) Muller, Dcuttche Zeitschrift f. Chirurgie, 1895, I. XXVII, p. i%
PLÈVRES NON ADHÉRENTES - SUTURE DES PLÈVRES
(Opération en 1 tennis.)
NUMÉROS
Tab. F, n° 12
Talj. F, n° 52
Tab. F, n° 05
MALADIE
Gangrène.
Gangrené.
Tab. F, n' 50. Gangrène
Tab. F, n» 52».
Tab. C, n° 5.
Tab. C, n° 49.
Tab. lt, n° 3.
Tab. B, n° 12 Tab. Il, n° 24
Tab. C, n° l">
Gangrène.
Abcès .
Abcès.
Caverne lubcr culeuse.
Caverne tuber culeuse.
Uronchiectasie.
OPÉRATEURS
Abcès.
De Cedenvm.i.e et Roux.
Qdiscki
TlICL.
GENRE D'OPERATION
Lejaus.
KuMUNSTLFl'.
Andrews
Yai.tciv
De Cehenvii.ee.
Roux.
