L-AACnE

Godi.ee.

Suture des plèvres, procédé de Roux. Ouverture du foyer pulmonaire le même jour.

Deux sutures; ouver ture du foyer 5 jours après.

Poumon suturé à l'incision, insuffisance de:

adhérences.

Suture après l'ouverture de la cavité pulmonaire.

Sutures.

RESULTAT

Suture après production d ' u n p n e u m othorax. Ponction 8 j.

après.

Sutures. Pneumotomie le même jour.

Sutures des plèvres malgré les adhérences Pneumotomie le même

jour.

Suture (procédé de l'auteur). Pneumotomie le même jour.

Suture en collerette du poumon aux lèvres de la plaie. Ouverture de la caverne S jours après.

Trois points sutures de la plèvre. Pneumotomie le même jour.

Guérison après accidents de pleurésie purulente et de pneumothorax nécessitant 2 pleurotomies.

Guérison sans incidents.

Pleurésie purulente, pleurotomie. Mort ô mois 1/2 après.

Péricardite suppurée.

Mort, épuisement, 2 jours après.

Guérison sans incidents.

Mort, hémoptysie pendant la ponction.

Mort 20 jours après d'épuisement. Pas de pleurésie.

Mort 20 j. après des progrés de la tuberculose.

Pas de pleurésie.

Pas d'incidents.

Amélioration.

Guérison sans incidents.

Mort 5 j. après

Les plèvres étaient

absolument

les cas de pneumothorax opératoire ou accidentel. C'est à elle que les opérateurs qui ont ouvert largement la plèvre doivent leur impunité, sinon leur succès. Pour établir le pronostic exact de l'ouverture pleurale, il ne faut faire entrer en ligne de compte que les plèvres saines; toutes les autres bénéficient de cette adhérence providentielle même éloignée du point opéré.

Ces heureuses conséquences de la symphyse pleurale s'expliquent facilement. La fixation permet à la partie du parenchyme pulmonaire fixée de suivre les mouvements du thorax, c'est-à-dire de respirer; le champ d'hématose en bénéficie d'autant, et les accidents d'excitation des extrémités du pneumogastrique, qui jouent un si grand rôle dans les troubles dyspnéiques, disparaissent. Cette fixation constitue en outre un précieux point d'appui pour l'expansion totale ultérieure du poumon, c'est-à-dire pour la disparition du pneumothorax. Peut-être l'aspiration de l'air pleural pratiquée immédiatement pourra- t-elle encore contribuer à ce résultat (').

5° La traversée pleurale, toujours aléatoire et quelquefois dangereuse, étant effectuée, la pénétration dans le parenchyme pulmonaire nécessite une notion exacte du siège de la lésion, pour permettre son attaque au point déclive. Si rien dans la coloration ou la consistance du poumon ne l'indique, la ponction exploratrice s'impose. Elle guidera l'incision si elle est positive; si elle est négative, l'incision pulmonaire et l'exploration digitale intra-pulmonaire deviendront nécessaires. J'insiste sur cette dernière qui m'a donné des renseignements bien précieux dans deux cas récents, l'un de kyste hydatique, l'autre de gangrène profonde. Mais cette incision et cette exploration elles-mêmes peuvent passer à côté du foyer; l'expérience montre heureusement que dans ces cas un drain laissé à demeure sert d'appel à la suppuration voisine (voy. p. 7).

(') fj.oDKT, Remué de chirurgie, 1 St)Ti, p. 243.

Pendant l'incision pulmonaire, un seul accident est à éviter, et encore est-il plus préoccupant que grave, c'est l'hémorragie. Les observations prouvent que cet accident n'a qu'une fréquence théorique. Nous ne trouvons dans les faits publiés que 2 cas d'hémorragie primitive un peu sérieuse arrêtés d'ailleurs par le simple tamponnement (obs. 27, gangrène; obs. 6, abcès). Dans une observation d'Andrews (obs. 5) survint pendant une ponction une hémorragie mortelle, mais l'autopsie n'a pas été faite et le malade avait eu depuis plusieurs jours deshémoptysies. Enfin Ventrée de Voir dans les veines pulmonaires a causé la mort d'un opéré de Quincke (obs. 57, tableau D).

Je ne m'attarderai pas à discuter le meilleur mode d'incision pulmonaire, chacun a ses indications; je préfère le bistouri en cas de lésions aseptiques ou même d'abcès simples. Le thermocautère et les caustiques me paraissent impuissants contre les hémorragies graves et les autres ne sont guère à redouter avec l'emploi du bistouri. L'état de septicité et de virulence particulière des foyers à atteindre peut faire donner la préférence au fer rouge. Quant aux ponctions simples soit au thermocautère, soit avec un gros trocart, et à leur élargissement par un instrument mousse, pince ou laminaire, elles n'ont que des indications exceptionnelles. Le foyer ouvert sera minutieusement exploré de tactu et de visu, on pensera toujours à la multiplicité des lésions avant de le tamponner et de drainer sans lavage. Les soins ultérieurs doivent tenir compte avant tout de l'impossibilité d'une asepsie complète dans ces cavités pulmonaires communiquant presque toujours avec l'extérieur par les bronches.

Tout ce que je viens de dire de la pneumotomie est applicable à la résection du poumon, mais tandis que les documents abondent pour établir le bilan de la première opération la seconde est exceptionnelle (nous n'en avons rassemblé que 20 cas(*)) et ne permet pas d'étude générale. Cette rareté des

(') Prolapsus, 7 cas. — Néoplasmes. 7. — Noyaux tuberculeux, i — Cavernes tuberculeuses, ou bronchiectasiques, 2 cas.

pneumectomies est due moins à la crainte des dangers opératoires qu'au peu de fréquence de leur indication ; heureusement le nombre restreint de ces observations est largement compensé par la netteté des faits et par leur grand intérêt. L'enseignement principal que ces observations comportent a trait à la fréquence du pneumothorax. Il commande une suture parfaite, unissante, hémostatique et imperméable à l'air de la plaie pulmonaire (obs. 6, tableau A).

Ces notions diagnostiques et thérapeutiques étant établies, je dois avant d'aborder l'étude des résultats thérapeutiques, diviser les lésions justiciables de la chirurgie pulmonaire en lésions aseptiques et affections septiques^). Cette division, applicable à toutes nos interventions, est ici de première importance. Les résultats d'une opération qui s'adresse à un organe et à un sujet aseptiques peuvent et doivent être prévus, le chirurgien en porte toute la responsabilité. Il en est autrement quand nous attaquons un foyer seplique sur un sujet infecté, les conditions de résistance qui ne sont elles-mêmes que la résultante de son état d'intoxication cellulaire sont des inconnues difficiles à dégager et nous ne pouvons comparer en rien une pneumectomie pour tumeur à une intervention pour gangrène. La chirurgie pulmonaire aseptique s'adresse aux traumalismes et aux tumeurs du poumon. La chirurgie des affections septiques vise les abcès, la gangrène, les cavernes tuberculeuses, les dilatations bronchiques, et Vaclinomycose. Enfin la tuberculose au début et les kystes hydatiques appartiennent à la première variété dans leur début et passent dans la seconde dès qu'une infection se combine à la maladie première. C'est la fréquence incomparablement plus grande de nos interventions dans les maladies septiques du poumon qui a conduit

(') .le suis obligé d'éliminer ici tout ce qui .1 trail ;'i la chirurgie pleurale. Malgré leur liaut intérêt, les observations dans lesquelles une pleurotomie .1 conduit sur une lésion pulmonaire causale mais accessoire dans l'intervention ne peuvent être rangées dans le même cadre que les opérations dirigées suc le poumon même. Je regrette cette nécessité, car les résultats particulièrement favorables dans l'espèce allégeraient singulièrement le pronostic de la chirurgie pulmonaire, mais ils en fausseraient d'autant les résultats.

votre comité à formuler d'une façon particulière le titre de ce rapport en insistant sur « la chirurgie des cavernes tuberculeuses et la gangrène des poumons ».

Ainsi bien délimitée dans son ensemble, la chirurgie pulmonaire donne les résultats opératoires suivants :