NOMBRE D'OPÉRÉS

Plaies. .

| I Prolapsus traumatiques

Hernies.

Néoplasmes

Noyaux tuberculeux

Suture de la plaie

pulmonaire .

Tamponnement

Résection . .

Suture et réduction.

Cure radicale

Pneumeetomies

Pncumectomies .

Kystes hyjmtiques

( Kystes liydatiques. 01 | Pneumotomies. . 61 55=90,1% 0= 9,8%

Cavernes tuberculeuses 30

Abcès.

/ Broncliiectasies

Corps étrangers.

Gangrène.

Actinomycosc

Totaux.

Pneumotomies. 26 Ponction 1

Tboracoplasties 3

Pneumectomie. 1

Incis. d'abcès communiquants . 5

Pneumotomies. 43 Ponctions . 6

Pneumotomies . 38 Ponctions ... 5

Thoracoplastie. 1

Pneumectomie. 1

Pneumotomies. 8

Ponction . 1

Pleurotomies ... 2

Pneumotomies. 71 ('

Ponctions . . 2

Pneumotomie

Ces relevés généraux ne portent guère d'enseignement, leur dépouillement pour chaque lésion pulmonaire sera autrement instructif.

(') Une observation (Tab. F, a° 4) retranchée.

dont le résultai opératoire est inconnu a été

LÉSIONS ASEPTIQUES

Traumatismes et hernies du poumon. — Les traumatismes graves du poumon s'accompagnent souvent d'hémorragie ou de hernie de l'organe.

Les hémorragies ne deviennent justiciables d'une intervention directe que dans des cas exceptionnels.

Chercher à tarir leur source menaçante paraît s'imposer et cependant les fails sont peu nombreux où cette conduite ait été tenue (9 observations). Dans les plaies étendues, l'irruption du sang dans la plèvre est telle que l'assistance même immédiate est encore trop tardive. Dans les cas bénins, l'occlusion de la plaie semble suffire ('). Il est entre ces faits extrêmes, des hémorragies qui constituent, par leur abondance et leur persistance, un danger incontestable, mais dont l'intensité n'est pas suffisante pour provoquer la mort immédiate. A cette variété doit s'adresser notre intervention. L'ouverture rapide et large du thorax, l'extraction des caillots et le nettoyage de la plèvre, permettent de trouver l'origine de l'hémorragie. Le tamponnement, la forcipressure, la suture de la plaie pulmonaire mettent un terme à l'écoulement sanguin. L'asepsie du blessé et de l'opérateur compensent la gravité de l'intervention. Dans les cas où cette conduite a été tenue, Dalton, de Sanctis etFeliciani, VirdiaC), ont suturé la plaie pulmonaire,

(') Discussion de la Soc. de chirurgie, séance du 6 novembre 1895. ( 2 ) Daltoh, ./. ii/'Am. med. Assoc, 1893, t. XXI, p. 310. — De Sanctis et Feliciaxi, Rif. mal., 1894, t I, p. 98. — Virdia, Hif. med., 1890, t. II, p. 402.

LÉSIONS ASEPTIQUES. 21

OmboniC) a même excisé un fragment du poumon traumatisé. L'opéré de Dalton succomba à d'autres lésions, et la plaie fut trouvée à l'autopsie parfaitement réunie. Omboni perdit son malade de septicémie; les deux autres ont guéri. Le tamponnement après ouverture large du thorax a donné à Michaux, Quénu et Guidone ( 2 ) trois succès. Robert et Delorme ( 3 ), qui sont intervenus tardivement, ont vu leur opéré succomber à l'anémie.

Agir vite est ici le facteur important, et l'hémostase par suture profonde de la plaie me parait un excellent procédé. Au cas où l'abord de la lésion serait impraticable, le tamponnement trouverait son indication.

Le prolapsus du poumon est en général consécutif à une plaie de poitrine, exceptionnellement il succède à une contusion. Survenu au moment même de la blessure ou quelques instants après, il conduit à une intervention variable avec l'état du viscère prohibé. Le poumon peut être sain, sa coloration est alors rosée et violacée, il crépite sous le doigt ; ou bien il est lui-même déchiré et sa suture s'impose tout d'abord. Quand le parenchyme est devenu grisâtre, sa surface est septisée. En face de ces prolapsus, la meilleure conduite à tenir est-elle de réduire l'organe, ou de lier le prolapsus au ras de la paroi thoracique avec ou sans réduction du pédicule? Le volume de la tumeur est rarement suffisant pour que sa suppression constitue un danger ou même un inconvénient, ce n'est donc pas de ce côté qu'il faut chercher l'indication opératoire. Si l'accident est récent, si la hernie est aseptique, on peut faire de légères tentatives de réduction et drainer. Quand ces conditions rares ne sont pas remplies, on s'exposerait à réduire un organe septique dans le thorax; mieux vaut alors lier le

(') Ombohi, Ann. Univ. di Mal. cl Chirurg., Milano, 1885, t. CCLXXI. p. 32. ( s ) Michaux, Congrès de chirurgie, 1895. p. 89. — Quéno, Soc. de chirurgie, 6 novembre 1805. — Gdibune, Hif. mal., 1896, t. II, p. 458. ( 3 ) Robert et Delorme, Congrès de chirurgie, 1895, p. 426.

22 CHIRURGIE Dli POUMON.

pédicule bien au ras de l'espace intercostal, exciser la hernie, fermer et drainer la plaie sans réduction du pédicule (•). Sans doute cette conduite expose à une hernie tardive, mais cette complication est rare et en somme de peu de gravité.

Dans les cas de hernie survenant par contusion du thorax ayant déchiré les muscles intercostaux et laissant sous la peau une tumeur crépitante, la méthode généralement suivie a été d'attendre la cicatrisation des petites déchirures pulmonaires sous le couvert d'une simple immobilisation suivie de réduction et de compression. M. Reynier(') a préféré ouvrir les téguments, suturer et réduire le poumon, et son malade a guéri.. La chirurgie de la hernie pulmonaire spontanée ou survenue après guérison d'une plaie de poitrine est pauvre en documents. L'issue du viscère est consécutive à une déformation congénitale ou acquise, traumatique ou spontanée, mais c'est une hernie vraie à travers un collet plus ou moins large et en tout semblable à une hernie intestinale. Si le sac manque dans les hernies pulmonaires traumatiques immédiates, il est constant dans les hernies spontanées et dans les hernies traumatiques tardives f); son collet correspond à la paroi intercostale. La très grande majorité de ces hernies est abandonnée à elle-même. Quelques-unes ont été maintenues par un bandage, souvent on a eu la chance de les voir disparaître presque complètement et il est exceptionnel qu'on ait eu à intervenir dans ces cas. Un accroissement progressif et douloureux de la tumeur m'a conduit à pratiquer l'opération bien simple de la cure radicale (*). 1" Incision parallèle à la troisième côte et croisant le sommet de la tumeur; dissection des plans musculo-aponévrotiques et isolement du sac. 2° Isole-

(') Sept cas do prolapsus traités par ce procédé ont donné 7 guérisons : Richards Indian Med. Gaz., Calcutta, ISSU, l XV, p. 213. — Haïes, Brit. M. J., 1884, t. I, p. 10. — Dehoks, Soc. Chirurg., 1880, p. 450. — Massart, Rev. gin. de Clinique cl de Thérapeutique, 1892. — Pebadon, Arch. de méd. et de pharmacie militaires, 1892, t. XX, p. 124. — Do Rouiiccet et Léguais, Arch. générales de méd., 1 893, t. XXXI, p. 202. — Lui>ez, Siglo medico, Madrid, t. NU, p. 108.

(-) RiiïNii.it, Soc. chirurgie, 180.*), p. 040.

( 3 ) Galmab», in Debienne, Th. Paris, 1807, p. 00. — S.uiu, ibid., p. 80.

(') Tunun, .Soc. de chirurgie, 1800, p. 202.

LÉSIONS ASEPTIQUES. 23

ment et décollement du feuillet pariétal autour de l'anneau. 5° Réduction du poumon, ligature de la plèvre sans l'ouvrir, au-dessus de l'anneau. 4° Fermeture des parois thoraciques et réunion sans drainage. Mon malade est resté guéri. Dans un autre cas j'ai essayé sans succès l'application d'un bandage qui a été mal toléré (').

Néoplasmes du poumon. — L'anatomie pathologique de certains néoplasmes primitifs du poumon et des bronches permet d'espérer que leur localisation, leur siège et leur structure rendront possible et efficace leur exérèse. Mais la difficulté de leur diagnostic laissera pendant longtemps encore notre intervention bien exceptionnelle, il suffit de lire le tout récent mémoire de Zagari ( 2 ) pour s'en convaincre une fois de plus. Aussi la pneumectomie pour tumeurs ne s'estelle adressée jusqu'ici qu'à des noyaux secondaires ou primitifs du thorax propagés au parenchyme sous-jacent. Je ne sache pas qu'il existe une observation où l'on ait diagnostiqué et opéré un néoplasme pulmonaire sans y avoir été conduit, par une tumeur thoracique. Les sept observations que j'ai pu rassembler prouvent donc simplement la possibilité de poursuivre dans le poumon une tumeur des côtes et de réséquer une partie de cet organe. Cette notion n'est pas nouvelle puisque Sédillot en a été le promoteur. Tous ces faits sont semblables; il s'agit dans nos sept observations d'un sarcome secondaire de la paroi thoracique survenant plus ou moins longtemps après l'ablation de la tumeur primitive. Le sujet est jeune, l'état général est bon, on décide une nouvelle extirpation, au cours de laquelle on trouve le néoplasme adhérent au poumon, ou même un noyau secondaire dans le parenchyme; la tumeur est enlevée, le poumon est suturé et l'opéré

(') Tdffiek, in Debienne, Th. Paris, 1897, p. 71.

(-) Zagam, Délia diagnosi dei tumori maligni prbnarii delta pleura e (Ici polmoiie, Nnpoli, 1896.

CHIRURGIE IIU POUMON.

guérit. Si peu favorables que soient en général ces exérèses des noyaux secondaires, elles ont donné dans les cas présents des résultats qui vraiment sont dignes d'intérêt et qui prouvent que les dangers de la résection du parenchyme pulmonaire sont largement compensés par la survie donnée aux opérés. La malade de Péan (obs. 5) était encore guérie une année après son opération. Krœnlein (obs. 4) qui a courageusement poursuivi les récidives de sa patiente l'a vue survivre sept ans. L'opéré de Muller (obs. 5) vivait encore quatre ans et huit mois après l'opération.

Le danger de l'intervention réside dans le défaut d'adhérences des feuillets pleuraux en dehors des limites du néoplasme; aussi le pneumothorax total est la règle, et comme l'opération, longue et minutieuse, doit être poursuivie longtemps après la pénétration de l'air dans la plèvre, cet accident est toujours sérieux. L'opéré de Weinlechner (obs. 5) a succombé à une pleurésie purulente. Krœnlein et Muller ont dû après cet accident cesser l'anesthésie, le pouls montant à 140 et la respiration à 60. Ils en ont été quittes pour cette vive alerte, puisque leurs malades ont guéri. Ce sont surtout les phénomènes immédiats qui sont ici alarmants, car il s'agit d'opérations aseptiques qui ne donnent guère prise à une infection opératoire. Dès 1861, Péan évitait cet accident par la suture en couronne des deux feuillets de la plèvre autour de la région à opérer. C'est pour ces cas spéciaux que j'ai proposé (') d'avoir recours à l'insufflation trachéale et à la respiration sous pression au moyen d'une canule à tampon introduite dans le larynx. Mon collègue Quénuf) est arrivé à cette même conclusion et Bartlett ( 3 ) a adopté cette façon de procéder. Nos essais qui n'en sont encore qu'à la période expérimentale et qui nous ont rendu service en physiologie, arriveront, je l'espère, à être applicables en clinique. Le meilleur moyen, si

(') Toffier, Soc. de biologie, novembre ut décembre 1896

( 2 ) Qoknu, Soe. (le chirurgie, I.S97, séance du 10 février.

( 3 ) Baktlett, Lancet, 1894, p. 402.

LÉSIONS ASEPTIQUES. 2a

la plèvre est ouverte sous l'anesthésie, consiste à harponner rapidement le poumon en collapsus et le fixer aux lèvres de la plaie comme l'ont fait avec succès Muller, Bayer (') et nousmême. Cette pneumopexie constitue en somme la formation artificielle d'une adhérence qui présente un double avantage, elle permet de suite à une région assez étendue du poumon de suivre l'expansion thoracique, c'est-à-dire de respirer et de lutter contre les phénomènes asphyxiques immédiats, et surtout elle constitue un point d'appui pour l'expansion future du poumon et assure une plus rapide guérison du pneumothorax. La suture de la plaie pulmonaire constitue un temps tout particulièrement minutieux, elle porte sur un organe mobile et friable. Elle doit être hermétique et parfaite sous peine de laisser produire un pneumothorax de cause interne ; c'est pour avoir manqué à cette règle que Koenig (obs. 6) dit avoir perdu son malade.

KYSTES HYDATIQUES

Si l'histoire des néoplasmes proprement dits est restreinte et demande de nouvelles observations, il en est tout autrement de celle des kystes hydatiqucs. Ici ma tâche est facile et, grâce aux nombreux travaux publiés sur cette question et en particulier par nos collègues d'Australie, l'accord chirurgical est unanime. Seule la question de diagnostic mérite encore des perfectionnements. L'affection est longtemps méconnue avant la vomique révélatrice. Quelquefois même, c'est l'examen micrographique des crachats qui révèle la présence des crachats. Le

(') Bâter, Cent. f. Chintrg., 1897, p. -",7.

Tableau A.