CAUSES DE LA MORT

Obs. 1. — Mort au 6° jour. Pneumothorax partiel.

» 5. — » 20" jour. Petites cavités ouvertes, grosse cavité située en arrière

non ouverte. Tuberculose de l'autre sommet.

» i. — » 45' jour. Tuberculose miliaire aiguë généralisée.

» 5. — » 5 e mois. Cavité ouverte sans tendance à la cicatrisation.

» 6. — » qq. j.apr. Hémoptysie.

» 8. — » 1 m. apr. Pas de cavités ouvertes, infiltration tuberculeuse du

sommet.

» 14. — » 14° jour. Grande cavité non ouverte.

« 10. — » 7 e jour. Tuberculose bilatérale.

» 17. — » 8° jour. Hémorragie (l'autopsie n'a pas été faite).

» 18. — » 24° jour. Cachexie (l'autopsie n'a pas été faite).

» 22. — » 7» sein. Pneumothorax pendant l'opération (pas d'autopsie).

« 23. — » 15° jour. Tuberculose bilatérale.

» 27. — » 24 heures. Collapsus.

Tous ceux qui admettent la pneumotomie dans les cavernes tuberculeuses donnent comme condition indispensable du succès, la localisation de l'affection, l'absence de signes de généralisation tuberculeuse. Nous voyons au contraire qu'à l'autopsie des opérés qui ont succombé rapidement après l'intervention on rencontra plusieurs fois (obs. 5, 8, 14) des cavernes multiples dont une seule avait été ouverte et souvent aussi des lésions bilatérales ou éloignées (obs. 4, 16, 25). Le diagnostic n'est d'ailleurs pas aussi facile qu'on semble le croire et au lieu d'une grande cavité, le chirurgien a parfois rencontré une série de petites cavernes au milieu desquelles la pneumotomie a été insuffisante. Les adhérences pleurales manquent ou sont insuffisantes dans les cavernes tuberculeuses comme dans les autres suppurations pulmonaires (6 cas sur 29), et trois fois cette absence d'adhérences au niveau de l'incision ou de la ponction créa de sérieux ennuis à l'opérateur (obs. 7, 22, 24).

Dans l'appréciation des résultats définitifs, il faudrait tenir

TUBEIiCUI.OSE. «

compte de la forme préopératoire, de la tendance naturelle de la bacillose, de la durée des accidents, du traitement employé avant l'opération. Tous ces éléments sont nécessaires à l'établissement d'une statistique véritablement scientifique, mais ils font bien souvent défaut dans les observations. Nous sommes toujours insuffisamment renseignés sur les accidents, les symptômes prédominants qui ont fait décider l'intervention. Quoi qu'il en soit, sur les 13 survivants de la pneumotomie(') un seul est resté indemne 5 ans (obs. 19) et à cette époque il était encore en bonne santé n'ayant conservé aucun trajet fistuleux. Un autre malade (obs. 7) après avoir rapidement cicatrisé sa caverne incisée demeura guéri plus de 2 ans, malheureusement au cours de la troisième année, il fut emporté par une tuberculose généralisée. Dans tous les autres cas les malades, suivis quelques mois à peine, sont comptés : les uns comme améliorés, sans plus de détails, les autres comme n'ayant retiré aucun bénéfice de l'opération. Ici encore nous faisons appel à des observations précises et bien détaillées et nous ne pouvons tirer actuellement qu'une conclusion : c'est que la chirurgie doit être circonspecte à l'égard des cavernes tuberculeuses. Il est nécessaire qu'elle choisisse ses cas, qu'elle précise ses indications, car le drainage pur et simple d'une cavité pulmonaire tuberculeuse n'est pas plus efficace ici que dans toute autre collection tuberculeuse d'ordre chirurgical, et il semble que les seuls accidents septiques peuvent bénéficier de cette intervention. Quant à la pneumotomie suivie de cau-

[*) Résultats éloignés de la pneumotomie dans les cavernes tuberculeuses

Obs. 2. — 15 jours après l'opération lo malade était incomplètement guéri. i» 7. — Opéré reste guéri pendant 5 ans, mort à cette époque de tuberculose généralisée. » 9. — Mort 5 mois après. Amélioration passagère. » 10. — Persistance d'une fistule.

" 11. — La tuberculose continue à évoluer, mort 2 ans apiès l'opération. » 12. — Quelques semaines après l'opération l'état du malade était beaucoup amélioré. » 13. — Amélioration notable pendant quelques mois, o 15. — Amélioration temporaire, rechute quelques mois après. » 19. — Cuérison maintenue au bout de 5 ans, pas de fistule. » 20. — Aucune amélioration.

» 21. — Aucune amélioration.

» 24. — Amélioration : suivi 1 mois, o 2.'». — Amélioration : suivi 1 mois.

" 26. — Amélioration : suivi I mois.

42 CHIRURGIE DU PQCMOK.

térisations, ses résultats ne paraissent pas supérieurs à ceux de la simple incision.

Ces faits si peu précis et si peu encourageants ont poussé quelques chirurgiens dans une autre voie. Lorsqu'une caverne se maintient béante, alors que ses parois semblent fibreuses, dépourvues d'éléments actifs, n'ayant plus guère de tuberculeux .que l'origine, il semble vraiment que l'obstacle à la guérison réside dans le maintien de cette béance, et que si les parois pouvaient se rapprocher, le processus de cicatrisation s'effectuerait. Si vous ajoutez à cela que les faits cliniques prouvent que la compression pulmonaire amène un arrêt dans l'évolution de la tuberculose, arrêt qui peut être prolongé sinon définitif, vous comprendrez que la chirurgie se soit dirigée de ce côté. Les améliorations consécutives à un pneumothorax, à une pleurésie sèche ne peuvent être réalisées chirurgicalement, mais l'affaissement du poumon qui en est la conséquence peut être obtenue par le désossement de la cage thoracique au niveau de la caverne. Déjà, en 1885, De Gérenville (obs. 34) l'avait exécuté, Quincke dansuncas de bronchiectasie(tab.D, obs. 31), puis Bier (obs. 55), Spengler (obs. 55) y ont eu recours. La technique est très simple et consiste dans une thoracoplastie de dimensions égales ou supérieures à celle de la cavité. La première côte à cause de son dangereux voisinage vasculaire ne sera qu'amincie, les deuxième et troisième côtes sont réséquées, et leur périoste est détruit dans l'étendue de 2 ou 5 centimètres en un point correspondant au milieu de la résection. Les parties molles sont suturées, un pansement solide empêche toute hernie du poumon pendant les quintes de toux.

Les faits sont bien peu nombreux (5 obs.) pour permettre une appréciation définitive du procédé.

Le malade de De Céronville tuberculeux depuis 4 ans succombe 45 jours après l'opération aux suites d'une bacillose miliaire aiguë. L'opérée de Spengler dont te sommet gauche fut ainsi traité restait guérie 7 mois après, mais le sommet droit qui était également atteint et auquel on n'avait pas louché présentait la même amélioration. Le fait le plus probant est celui de Bier

(olis. 53) qui, ayant à traiter pour des hémoptysies graves, subintrantes dues à une caverne spacieuse du sommet droit un jeune homme de 20 ans tuberculeux depuis 4 ans, réséqua les deuxième et troisième côtes, depuis la coracoïde jusqu'au sternum, sans détruire le périoste et sans ouvrir la caverne. La guérison opératoire se fit en 10 jours et le résultat thérapeutique fut non moins parfait. Le thorax se déprima à ce niveau; les symptômes cavitaires ainsi que la toux et l'expectoration diminuèrent les forces et le poids du corps augmenta. Mais 10 mois après, le malade eut de nouveau une légère hémoptysie, au onzième mois on retrouvait des signes cavitaires, le thorax avait repris sa forme, car les côtes s'étaient régénérées. Une nouvelle résection étendue aux deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes, avec ouverture de la caverne fut suivie de mort par emphysème sous-cutané et asphyxie. L'autopsie montra 2 cavernes : l'une ancienne, fibreuse, guérie partiellement par la première opération, et une nouvelle excavation récente attestait l'efficacité de la thoracoplastie dans l'affaissement d'une caverne mais son impuissance à limiter le processus envahissant.

Cet affaissement de la caverne, cette coalescence de ses parois comme mode de guérison ont fait naître une idée au moins ingénieuse due à Stuart Tiday ('). Puisque le but à remplir est de comprimer le sommet du poumon, ne peut-on arriver au même résultat sans désosser la cage thoracique? Sa base au voisinage du diaphragme est compressible et comme telle réductible; si nous pouvions maintenir cette partie à son maximum de rétraction, le poumon, ne pouvant fuir de ce côté, ne pourrait évoluer que vers son sommet. L'auteur pense résoudre en pratique cette difficulté de la façon suivante. Il fait faire à son malade une forte expiration et, à ce moment, il emprisonne toute la base du thorax du côté correspondant à la lésion au moyen de bandelettes de diachylum qui limitent absolument son expansion. Le poumon ainsi bridé en bas ne pourrait trouver d'espace libre que vers son sommet, d'où l'affaissement de la cavité et l'immobilité partielle du côté malade. Je crois difficilement à l'affaissement d'une cavité, dont les parois sont si épaisses et si indurées, par cette compression à distance, mais cet essai

(') Stuaht Tidaï, Brit. M. J., 1896, p. 721, I. 1.

inoffensif est basé sur 7 observations et méritait ici cette mention.

Tels sont les faits publiés; ils paraissent montrer que dans les cas de cavernes tuberculeuses à paroi stérile la thoracoplastie favorise la cicatrisation des foyers et met les malades à l'abri des infections secondaires avec rétention dont toute cavité pulmonaire peut être l'objet ; mais je ne vois pas bien pourquoi a cette résection étendue on ne joindrait pas l'ouverture et la destruction de cette paroi elle-même.

A côté de ces procédés opératoires destinés à combattre le foyer primitif et originel de la bacillose du poumon, il en est d'autres qui s'adressent à des accidents secondaires : l'hémoptysie, le pneumothorax, les abcès voisins ou éloignés.

L'idée d'arrêter une hémoptysie très abondante parla création d'un pneumothorax qui amène le collapsus total du poumon est ancienne, je l'ai retrouvée dans Chassaignac. Cayley(') l'a mise en pratique et son malade succomba 5 jours après d'une syncope, sans que l'opération ait paru influencer la marche des hémoptysies. Si l'hémorragie est due à la rupture d'un gros vaisseau dans une tuberculose au début et bien localisée, l'action directe par l'ablation, la thoracoplastie ou le décollement pleuropariétal à ciel ouvert serait peut-être préférable.

L'intervention dans le pneumothorax tuberculeux simple a été tentée dans quelques cas pour fermer la fistule pulmonaire ( 2 ). Ces faits rentrent dans le cadre de la chirurgie pleurale, la suture pulmonaire n'a été que l'accessoire d'une opération d'Estlanderpour pyopneumothorax tuberculeux. D'ailleurs les médecins sont très divisés sur la gravité, la bénignité ou même l'utilité

(') Cayley, tu il. M. J., 1885, t. I. p. 991.

( 2 ) GniiK!io.\pRiiz, Gaz. ilrs Hôpitaux, 1892, p. 999. — Deloiuie, Acad. de médecine, 1895, el Congres de chirurgie, 18!C>, p. 87. — Dei.ackmiïhe, Congrès de chirurgie, 1895, p. 11(1. — Gkïiai\d-Makciiant, ibiil., p. 81. — Smomom, liif. Mcdica, 18(12, p. 147, t. VIII.

TUBERCULOSE. ià

du pneumothorax dans la tuberculose pulmonaire et je ne me crois pas permis d'aborder cette question si complexe.

Quant aux abcès pulmonaires circonvoisins ou éloignés en communication avec des cavités pulmonaires tuberculeuses, nous en avons rassemblé 5 observations (obs. 28 ta 52) ; les résultats ont été favorables dans quatre cas. L'opération a consisté dans une simple incision cutanée, dans un cas au niveau de la paroi axillaire (obs. 51).

Pour la chirurgie comme pour la médecine l'attaque de la tuberculose pulmonaire est loin d'être une question jugée, nous sommes encore à une période d'essai et une formule générale ne peut être adoptée. Les formes infinies, aussi nombreuses que les tuberculeux eux-mêmes, donnent lieu à des indications thérapeutiques variables au nombre desquelles l'intervention chirurgicale trouvera sa place et ses indications. C'est à la précision du diagnostic, à l'évolution clinique et aux recherches anatomo-pathologiques, de localiser exactement l'étendue appréciable des lésions, de noter les allures du processus morbide et d'examiner le siège et la diffusion du bacille pour nous donner une base scientifique d'intervention. Actuellement les injections caustiques intra-parenchymateuses dirigées contre l'infection n'ont donné que de médiocres résultats et la limitation des processus par une zone sclérogène est encore à l'étude. La résection des parties envahies au début de la maladie dans des cas d'unicité des foyers a donné des succès qui ne permettent pas de condamner cette méthode. L'iucision et la cautérisation des cavernes tuberculeuses ont été pratiquées sans un discernement suffisant. Dans le but de remédier à des accidents septiques de rétention, elles paraissent acceptables, mais dirigées contre le processus envahissant elles sont insuffisantes. Les thoracoplasties sont indiquées dans les cavernes anciennes, momifiées, à parois stériles, cavernes susceptibles de s'infecter secondairement. Les hémoptysies très abondantes paraissent justiciables d'une intervention directe.

Tableau B.

INDICATIONS

UIDLlOUHArUIQUKS

Bull, Centr. f.

Chirurgie, 1883, p. lui.

Caselli, Raccoglilore Medic, 1891, t. XI, 5' série, p. '235.

De Cérenville,

Revue Médicale de la Suisse Romande, 1885, ] itj.", obs. IV.

De Cérenville, Revue Médicale

de la Suisse Romande, 1885, p.

465, obs. V.

Fraenkel, in Turc, Thèse de Lyon, 1885,p.78.

Krecke, Muncken mcft. W'och ., 1891, p. 599.

SEXE

AGE

29 ans.

'1 ans

DIAGNOSTIC

Tuberculose pulmonuire, sommet gauche, 3° période.

Broncho pneumonie bacillaire à loyers disséminés avec caverne de sonnnel droit.

Tuberculose pulmo- '2 ans,

DÉBUT

SYMPTOMES

Toux, expectoration, lièvre hectique.

naire des deux som mets (avancée).

Infiltration tuberculeuse du lobe supérieur gauche.

Tuberculose pulmonaire avancée. Caverne.

Cavité de la base droite.

Fièvre hectique.

SIEGE

jer c i 2 c espaces intercostaux

gauches en avant.

2 e espace intercostal en avant.

Sommet gauche de la clavicule à la 4° cote.

Sommet gauche.

Sommet, 2° espace intercostal.

hase droite.

Tuberculose.

SIGNES

CAVITAIRE9

Signes ca-

vilaircs.

Signes ca vitaires.

ADHERENCES

PLEURALES

adhérences

Adhérences

Signes ca vitaires.

Adhérences

PONCTION

Une ponction exploratrice ramène du sang.

adhérences

Signes ca vitaires.

INCISION

Piteumotomie (ca\ité vide).

Résection de 8 centimètres de la 2° côtt gauche. Ponction exploratrice, issue de liquide purulent el sanguinolent. Pneuinolomie au thermo.

Ouverture d'une caverne.

Résection de j c. 1/2 de la 2" cole. Suture des 2 ieuillels pieu raux malgré la cerli titude des adhérences Pucttmotontie 4 jour:

après. Ouverture d'une série de petites cavi tés.

Sésectiuii de 5 cent des 2" et 3° cotes Piteumotomie. Ouverture d'une cavité située derrière la clavicule.

Pnewnolomie. Drainage. Pulvérisations iodées et phéniquées.

Résection costale. Pnewmolomie. Tamponne ment iodoformé.

RESULTAT

OI'l:ltATOIHK ÉLOIGNÉ

iVo/7(i"jour

(hier i sou

( Observation communiquée 15 jours après l'opération.)

Mort

20° jour.

Mort fô°jour.

Mort T> mois après. (L'opération amena une diminution de la toux et de la fièvre.)

Mort hémoptysie.

AUTOPSIE

Pneumothorax partiel, grande

caverne

superficielle

à gauche.

Le fojcr ouvert communiquait avec une autre caverne plus vaste, située en arrière. Lésions tu lici'culeuses du sommet droit.

Tuberculose miliaire aiguë généralisée.

Cavité purulente à parois granuleuses.

Tableau B.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Kurz, Wiener mcd. Presse, 1891, p. 1389.

Michaux , Con-

grès de Chirur-

26 an

gie, 1895, p. 94.

Michaux , Congrès français de Chirurgie, 1895, p. 94.

Neve, Lancel 1887, t. I,p.263.

Quincke , Milteilungcn ans dru Grenzgeb.

d. Med. undCliirurg.AH'JIJ, t. I, p. 240.

SEXE

AGE

(0 uns,

28 ans.

il) ans

46 ans.

DIAGNOSTIC

Tuberculose pulmonaire et caverne volu-

Tuberculose pulmonaire droite , foyer; multiples.

Caverne tuberculeuse.

Tuberculose pulmonaire , foyers multiples.

Infiltration tuberculeuse du p o u m o i droit.

DÊBin

SYMPTOMES

Expectoration abondante, fièvre, cachexie

Vomiques.

SIEGE

Sommet gauche

en avant.

Expectorations abondantes.

Fièvre hectique-

Base droite en arriére.

Sommet, droit en avant.

Sommet droit en avant.

Tuberculose (suite).

SIGNES

CA VITAIRES

Signes cavitaires

ADHERENCES PLEURALES

Pas d'adhérences.

Signes en vitaires.

Signes r:i vitaires.

Adhérences.

Pas d'adhé

l'CIK'CS.

INCISION

Incision dans le 2 e espace intercostal, pneumothorax. Pneunwtonne au thermo. Injection de poudre d'io déforme.

UESlLTVr

JPÉKATOinE ELOIGNE

Résection de 10 cent des 7" et 8° côles Pond ion exploratrice Pneumotomie au Hier mo. On trouve une se rie de bronches dila lées.

Incision sous l'angle de l'omoplate en H. Résection de 7 à 8 cent.

des 8° et 9° cotes.

Pneumotomie au thermo. Incision à 4 ou 5 cent, de profondeur sans ouvrir de cavité

Résection de la ¥ côle.

Pneumotomie. Une ca verne est ouverte avec le doigt. On trouve plusieurs petites ca vernes. Lavage au su blimé. Drainage. In jection d'huile d'eu calyptus.

Incision et application

de pâle de chlorure de zinc dans le 1" espaceintercostal.Pneumolomie au Iheiim après ponction explo indice. 10 jours après résection de la 2' côte Ouverture de plu sieurs petites cavités

l.e pneumothorax se résorbe en jours Guêrison sans fistule. La caverne mesurait 12c de diamè Ire.

Mort 1 mois après.

Mort 3 ans après. Tuberculose générali sée .

Amélioration pas sagère.

AUTOPSIE

Mort 5 moi:

après.

Guêrison .

Guêrison,

niais le drainage se l'ail mal.

Tuberculose

du sommet droit sans cavernes.

Petite caverne non ouverte à la base.

Tuberculose disséminée dans tout le poumon droit.

Fistule per sislante.

Aucune amélioralion. Moil 2 ans a près des progrès de la i h berc iilose.

Tableau B.

INDICATIONS bibliographiques

Roux, in Pesai-

taz, Rev. Méd. de la Suisse ra mande, 1892, p

Roux, in Pegaitaz, Revue Médicale de la Suisse romande, 1892, p. 567.

SEXE

Sadler, Lancet 1879, 1. 1, p. 84

Salomoni, Clinica Chirurgica Milano, 1895, p.

Sezary et Vin cent, Revue de Médecine, 1887, p. 675.

38 ans.

34 ans

DIAGNOSTIC

DÉDUT

Cavité pulmonaire tu berculeuse siégeant en arrière sous l'omoplate et inabordable en arriére.

Grande caverne tuber culeuse.

SYMPTOMES

SIÈGE

A droite en arriére, sous l'omoplate.

Caverne tuberculeuse

48 ans.

Tuberculose pulmonaire consécutive à une pleurésie ancienne.

Cavité pulmonaire (probablement tuberculeuse).

i ans

Fièvre.

Cachexie.

Toux, expectoration abondante, fièvre beclicme. Rétraction du tborax.

Pleuro-pneumo nie, hémoptysie, vomique.

Base droite.

Base gauche.

Tuberculose {-suite).

SIGNES