GA VIT AIRES

ADHÉRENCES

PLEURALES

l'UM'.TIII.N

INCISION

RESULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

avec des cavernes pulmonaires.

l'as de signes cavituires.

Signes ca vi ta ires.

Incision et résection de la 6° côte sur la ligne axillaire. l'onction, issue de pus contenant des bacilles. Lavage Drainage.

Ponction et

dilatation du

trajet à la

laminaire.

Drainage

(\/-l lit. de

pus).

Mort 1 moi:

après.

Incision et drainage.

Incision de Vabcéi axillaire Issue de pus

et de ;;az, le liquide expulsé est semblable à l'expectoration du malade.

incision superficielle, issue de pus, de débris sphacélés et de gaz : l'iode injecté dans la plaie apparaît dans les crachais.

Guérison.

Guérison.

Guérison.

Guérison.

AUTOrSIE

Énorme allées froid sterno- costal communiquant avec la cavité ouverte

par un étroit orifice. Poumon droit presque complètement d étruit. Poumon £auc h e l'a rc i de tube rcules.

État satisfaisant mois 1/2 a p r è s , mais la tuberculose pulmonaire n'est pas douteuse.

Guérison sans Gstule.

Quelques mois après il reste seulement un peu de submatilé du

sommet droit.

Tableau B.

INDICATIONS

SEXE

B!ISUO(IKArilIQCES

AGE

DIAGNOSTIC

DÉBUT

SYMPTOMES

SIEGE

rhoracoplastie

Bier, in Qujncke, Mitteil ans den Grenzgeb.,18%, t. I, p. '241, obs. XII.

20 ans.

Cavité du sommet droit.

llérnoptysies subintrantes.

Rétraction du tborax.

Sommet droit.

De Cérenville.

Tuberculose pulmo-

Fièvre

Base gauche.

Revue Médicale

40 ans.

naire à la 3° période.

hectique. Ca-

de la Suisse ro-

chexie.

mande. 1885, p.

403, obs. III.

Spengler. Ver-

Tuberculose bilatérale

Plu-

Cavité du som-

Sommet

handl. d. Ge-

(les deux sommets at-

sieurs

met gauche.

gauche.

sellscl>.d.Na/ur-

teints).

années.

l'yopneumotho-

forch. u. Aerzte

rax partiel.

zuBremcr.mO,

t. I, p. 257 ; in

QuiNCKE, toc. cit..

obs. II. p. 241.

Tuberculose (suite et fin)

SIGNES

CA VITAIRES

ADHERENCES

PLEURALES

PONCTION

INCISION

RESULTAT

OPE1UTOIHL'

Tuberculose.

Signes ca

vitaires.

Adhérences

Signes ca vitaires.

Signes ca- Pas d'adhé vitaires. ronces.

Thoracoplastie. Résec tion des '2° et o° cotes sans ouvrir la caverne

Thoracoplastie. Résection de la 5 e cote pour obtenir l'affaissement de la caverne qui n'est pas ouverte.

Thoracoplastie. Ca verne non ouverte.

Gué ri son R. p. p.

Mort

14 jours

après.

Guérison.

AUTOPSIE

Guérison maintenue un an, disparition df.

la caverne.

Rechute et réapparition de signes cavitaires au sommet droit. 2' opération.

Résection des 2% 5', i", 5' cotes et pneumotomie. Pansement, co m presses. Mort 28 jours après emphysème cl accidents pro\ oipu'". par la chlor o for m ation.

Caverne du sommet droit cicatrisée, sclérose pulmonaire .

La caverne

ouverte lors de la 2* opéralion est de date récente.

Sclérose du sommet eauche.

Guérison

7 mois.

Dispari tion des signes cavitaires du sommet gauche. Le sommet droit non opéré guérit égale ment.

l'as d'aulop sie.

LÉSIONS SEPTIQUES

Si la chirurgie aseptique est pauvre en documents, très nombreux sont les faits d'intervention chirurgicale pour lésions septiques du poumon : abcès, bronchiectasies , corps étranger, gangrène. Mais si en général ces variétés pathologiques, d'ordre si différent, sont nettement séparées, souvent elles se succèdent, elles se combinent et se compliquent chez un même malade au point de rendre la clinique et même l'anatomie pathologique incapables de discerner quel a été le point de départ de la maladie ou quelle est sa place nosologique. Aussi serait-on tenté d'englober tous ces processus sous le nom de suppurations pulmonaires, comme on dit suppurations pelviennes; on y ajouterait même les pleurésies suppurées interlobaires comme on ajoute la pelvi-péritonite aux suppurations pelviennes, et on pourrait appuyer cette manière d'envisager la question sur l'unité et l'identité de thérapeutique, sur la communauté des complications prochaines ou métastatiques. Mais cette simplification ne serait qu'apparente et les progrès réels de la question en souffriraient, puisque le pronostic opératoire et les indications nettes de l'intervention varient suivant chacune de ces variétés. D'ailleurs, ne voyons-nous pas quelle précision et quelle sécurité nous avons eues en chirurgie pelvienne, depuis que nous avons su distinguer le siège anatomique des lésions et en faire un élément important dans le choix du procédé opératoire ? J'envisagerai donc successivement chacune des

principales septicémies pulmonaires et je développerai l'his-

toire chirurgicale de la gangrène.

Abcès du poumon. — Les abcès du poumon sont des suppurations intra-parenehymateuses enkystées et non gangreneuses, qui ne deviennent d'ordre chirurgical que si elles acquièrent un certain volume. Rien n'est plus confus que leur histoire prise dans les observations publiées, on a groupé toutes les suppurations plcuro-pulmonaires d'ordre indéterminé, et on a étiqueté, sous le même chef, des observations absolument disparates. Les anatoino-pathologistes et les cliniciens sont d'un même avis sur l'extrême rareté de cette all'ection.Le professeur Cornil n'en a jamais vu; des cliniciens de vieille date comme le professeur Potain n'en ont jamais observé. Cette rareté ne s'accorde guère avec le nombre considérable d'interventions chirurgicales pour abcès pulmonaires que j'ai rassemblé (49 obs.). Je crois que cette divergence tient à ce que beaucoup de ces prétendus abcès ne sont que des pleurésies interlobaires suppurées métapneumoniques. Les observations montrent en effet que le siège des abcès correspond souvent au trajet des scissures. D'autre part, le facteur pathogénique invoqué est bien celui des pleurésies interlobaires, et, quant à leur ouverture dans les bronches, elle est aussi fréquente dans ces pleurésies que dans les abcès proprement dits. Malheureusement, cette explication n'est pas actuellement susceptible d'une démonstration directe, puisque la collection est enkystée dans les deux cas et je suis obligé de n'être ici que l'interprète des faits publiés, en admettant comme telles les observations données sous ce titre : abcès du poumon.

Le plus souvent consécutif à une pneumonie, peut-être à une lymphangite pulmonaire sous-pleurale ou péri-bronchique ('), souvent à une embolie septique, l'abcès pulmonaire est une

(') Busunell, km. J. o[ med. Se, 1800, t CXII, p. 2'J4.

02 CIURUIUilE DU POUMON.

collection purulente née et primitivement enkystée dans le parenchyme. Les observations d'intervention opératoire permettent de reconnaître à ces suppurations plusieurs causes dont la notion importera plus tard au pronostic. La pneumonie tibrineuse compte pour près de la moitié des cas (25 sur 49); les embolies septiques dans le cours d'une infection aiguë pour 6 faits sur 49; les corps étrangers des bronches pour 5 cas ; enfin je relève trois observations dans lesquelles des suppurations voisines (abcès du foie, pyélo-néphrite) ont déterminé avec ou sans effraction des abcès du poumon.

Rien n'est plus variable que la syrnptomatologie de ces collections purulentes. La lecture des observations aussi bien que la description didactique des auteurs donne la même impression de vague, d'incertain, d'obscur. On sent que la limite est mal établie entre une pleurésie enkystée et une collection parenchymateuse. Sur ce terrain mal éclairé, nous n'avons pour guide, lorsque l'abcès n'est pas ouvert, que les signes constants de la suppuration en général et, quand la vomique a eu lieu, les caractères de l'expectoration. Et encore ces signes sont-ils impuissants à nous dire si la collection siège dans la plèvre intcrlobaire ou dans le poumon ! Aussi ne vous étonnerez-vous pas que ceux d'entre nous qui ont eu le courage de formuler un diagnostic ferme ont été trompés bien des fois. On pourrait s'en consoler en disant que la thérapeutique est la même, mais c'est là une marque de découragement que j'aurais mauvaise grâce à approuver. Les signes physiques ne peuvent nous renseigner qu'incomplètement sur ce diagnostic. Mais l'indication opératoire constante a été la fièvre et la présence des signes cavitaires en un point fixe du thorax. La ponction exploratrice a donné lieu à des erreurs du même

genre.

! fondions, positives . 16) négatives. 5 > 28 — multiples. 7 )

Là encore le siège de la lésion est donc souvent difficile à établir et je relève deux cas (obs. 24 et 55) où l'opération a montré que la collection siégeait plus haut qu'on ne l'avait localisée. Le siège de ces abcès est généralement le lobe inférieur du poumon (80 °/ )-

Le traitement, opératoire de ces collections comprend la ponction ou la pneumotomie. 11 est entendu que je laisse de côté les opérations de pleurésies purulentes dans lesquelles on a ouvert un abcès cortical du poumon ou même simplement élargi son ouverture. Ce sont là des faits de chirurgie pleurale particulièrement favorables, puisque deux tiers des malades ont guéri rapidement.

La ponction ne peut être qu'un palliatif, elle est incertaine dans ses résultats et je ne puis souscrire à l'opinion de Bushnell (') qui, voyant dans la vomique la terminaison naturelle de la maladie, veut que la collection subisse une série de ces évacuations aspiratrices jusque ce qu'elle s'ouvre dans les bronches. Si l'état général du sujet était parfait, une ponction exploratrice, ponction d'attente, serait excusable, mais il faut bien savoir qu'elle n'est pas exempte de danger et que, dans un cas de Lassen (obs. 21), elle occasionna une pleurésie purulente.

L'incision pulmonaire précoce est la méthode de choix. Cette pneumotomie est simple, je ne reviendrai donc sur aucun de ses temps. L'incision courbe à convexité inférieure mérite la préférence. Quant à la résection costale, elle est d'étendue variable, suivant la profondeur et l'étendue présumées du foyer. Dix-neuf fois une seule côte réséquée a donné un champ opératoire suffisant et des résections costales multiples n'ont été nécessaires que dans 9 cas. Je ne crois pas qu'il soit besoin d'ouvrir d'emblée largement le thorax et la plèvre et d'y mettre la main pour aller chercher une lésion facile à trouver. Les adhérences pleurales existaient dans la majorité des cas, mais

(') Busiisell, Am. J. «/ med. Se, 18U6, t, QUI, p. 294.

elles étaient incomplètes quatre fois (obs. 5, 7, 15, 55) et 9 fois faisaient totalement défaut (obs. 15, 21, 27, 28, 29, 34, 47, 48, 49). La suture des plèvres fut pratiquée dans 5 cas (obs. 5, 15, 49). Chez 4 autres opérés il se produisit au moment de l'opération un pneumothorax qui clans les observations 7 et 55 fut partiel et n'occasionna pas d'accidents graves, mais qui dans l'obs. 47 rendit l'opération plus laborieuse et hâta le dénouement fatal chez un malade affaibli; il empêcha l'ouverture de la collection purulente dans le cas qui m'est personnel (obs. 48). Cinq opérations ont été pratiquées en deux temps, trois par le procédé de Quincke; applications réitérées de pâte de chlorure de zinc (obs. 27, 28, 29). Dans un autre cas, on chercha à produire les adhérences par des injections de teinture d'iode (obs. 15), et Neuber (obs. 54) pour produire les adhérences pleurales fit le tamponnement de l'incision thoracique arrêtée à la plèvre pariétale et attendit cinq jours pour pratiquer la pneumotomie.

Les résultats opératoires ont été les suivants :

n .. „ [ Guérison?. 4

Ponctions. . 6 ] „

/ Morts . . 2

, ■ • ,- [ Guérisonf. . .53

Incisions . . iô ] „

( Morts . . . . . 10

L'analyse des causes des 10 insuccès permet seule de tirer de ces chiffres un enseignement sur la gravité de l'opération. Dans 7 cas l'abcès ne fut pas ouvert, 5 de ces malades succombèrent peu après l'opération (obs. 6, 16, 59), et des 4 derniers 1 seul guérit néanmoins; mais chez ce malade une côte avait été réséquée et le retrait de la paroi thoracique suffit ta amener la cicatrisation de la cavité pulmonaire déjà ouverte dans les bronches; il s'agissait d'un abcès aigu datant de quelques semaines, et cette guérison n'a pas lieu de nous étonner (obs. 27). Dans les observations 4 et 40. il persista des signes cavitaires et le malade de l'obs. 48 succomba ultérieurement à une pleurésie purulente.

Je laisse de côté une incision pratiquée in extremis chez une femme atteinte d'infection puerpérale qui laissa la malade succomber dix heures après (obs. 47), et je trouve une mort par pyothorax, par défaut d'adhérences pleurales (obs. 21), une par lésions bilatérales (obs. 15), deux par complications viscérales, abcès du foie (obs. 56) et méningite (obs. 25); enfin 5 malades ont succombé à la septicémie chronique (obs. 22, 50, 49). Les dangers opératoires résident donc dans l'insuffisance du diagnostic précis et l'absence des adhérences pleurales. Le pronostic opératoire varie également suivant l'étiologie des abcès et la date de l'intervention. Les abcès métastatiques sont d'un pronostic beaucoup plus sévère que les abcès primitifs. Les premiers donnent une mortalité d'un tiers, les seconds d'un quart seulement. De même les abcès aigus opérés de bonne heure ont donné des résultats bien supérieurs à ceux qui ont été ouverts tardivement.

SOMBRE D'OI>ÉHAT10Nfi GDL'RIS MORTS

Abcès primitifs .

Abcès par perforation. 1 ° '.'

( Chroniques .

Abcès métastatiques . . | Aigus. .

Abcès consécutifs à une

Aigus.. . . 18 14

Chroniques . 5 3

[ Aigus. ... I 1

. Chroniques .2 11

plaie de poitrine. . . )

Étiologie non indiquée. | Chroniques. 2 1 I

Les suites opératoires n'ont guère été troublées chez ces opérés. Une seule fois, à la suite d'adhérences insuffisantes, une pleurésie purulente nécessita une pleurotomie (obs. 15). La nécessité de recourir à une nouvelle ouverture de la poche (obs. 44) nous montre également l'importance d'un drainage large et prolongé. Les résultats définitifs sont fort intéressants à

envisager, suivant l'étiologie et surtout suivant la durée préopératoire de l'affection. La grande majorité des guérisons rapides se rapporte à des abcès aigus d'origine pneumonique clans lesquels la ponction même a donné de bons résultats (obs. 18, 19). Toutes les fois que la guérison s'est fait attendre, au contraire, nous voyons que les opérés présentaient depuis plusieurs années (obs. 9, 25) des accidents de suppuration intra-pulmonaire, ou qu'il s'agissait d'abcès pyémiques (obs. 16) ou consécutifs à des lésions de voisinage (obs. 44). Enfin dans les quatre cas où une fistule persistante suivit la pneumotomie, la chronicité de l'affection ne saurait être mise en doute (obs. 1, 20, 29, 54). Il existe alors, autour de la lésion intraparenchymateuse, une coque fibreuse, une zone de sclérose qui met obstacle à la cicatrisation de la cavité pulmonaire. La présence de cette fistule ne parait pas avoir eu d'influence funeste sur l'état général des malades qui ont été suivis plusieurs années et qui avaient pu reprendre la vie commune. Une large thoracoplastie permettant l'accolement des parois de la caverne serait indiquée dans des cas de ce genre, malgré l'insuccès d'Andrews (obs. 1).