DEDIT

Alices pyémique.

H 1." ans.

Alicés du poumon.

Abcès du poumon, voinique et crachais lé lides.

ETIOI.OGIE

Infection puerpérale datant de 2 mois.

Pneumonie.

Pneumonie 2 ans aupara-

vant.

SIEGE

Base droite en arrière.

Dase droite.

Dilatations bronchiques. — La chirurgie ne peut s'attaquer à la dilatation bronchique qu'autant qu'elle est limitée, et si ses succès thérapeutiques ne sont pas plus brillants, c'est dans la nature et dans l'étendue des lésions pulmonaires qu'il faut en chercher la cause.

Des trois variétés de dilatations bronchiques établies par Cruveilhier (cylindrique, ampullaire, moniliforme) la seconde peut seule bénéficier du traitement opératoire, la troisième ne mérite d'être attaquée que dans les cas rares et spéciaux de rétention purulente, de septicémie pulmonaire. Cette dilatation avec stagnation purulente frappe surtout les bronches de moyen et de petit calibre. Habituellement unilatérale, elle occupe beaucoup plus souvent la base du poumon que son

Abcès [suite et fin).

SIGNES

CAVITA1RES

ADHERENCES

PLEURALES

Pas d'adhérences

pleurales.

Pas d'adhé renées.

PONCTION

500 c.c. de

pilS.

INCISION

Résection de la 1" cote.

5 jours après. Inci sion. Pneumothorax

Incision sans résection costale. Pneumothorax

total. Le foyer ne ptil élrc ouvert.

Résection des7', 8"et9 côtes. Poumon en ap parence normal. Après plusieurs ponctions négatives on finit par trouver le pus. Pneu motnmic au thcrnio sur le trocart, après suture du poumon à la plèvre pariétale ,

oyage Drainage.

RESULTAT

OPERATOIRE

Mort 10 h après.

Pvopncumothorax consécutif qui nécessite e inpyème.

Mort, 20" j..

épuisement.

Mort un an après.

AUTOPSIE

Aucune adhérence pleurale.

Pleurésie séreuse en voie de résorption .

Opération in extremis.

Pleurésie

purulenlc

et abcès

non ouvert.

sommet (40 cas sur 45) et se localise plus volontiers à sa surface qu'à son centre. La marche essentiellement chronique de la maladie est toujours menaçante par ses complications septiques, soit sous forme de broncho-pneumonie ou de gangrène pulmonaire, soit sous forme d'abcès cérébraux. Cette métastase cérébrale, qui manque dans le cours des suppurations pulmonaires aiguës, est particulièrement fréquente dans les bronchiectasies. Nous en trouvons six exemples dans notre statistique (obs. 6, 9, 24, 58, 45, tab. D. obs. 5, lab. E).

L'intervention chirurgicale est commandée par l'abondance des sécrétions bronchiques et ses conséquences (l'expectoration atteint 500, 400, 500 et môme 1000 centimètres cubes), ou par les accidents septiques aigus ou chroniques, fièvre avec

exacerbation vespérale, sueurs nocturnes, inappétence, amaigrissement. La gangrène pulmonaire est également une complication à redouter dans les bronchiectasies, et doit entrer en ligne de compte comme indication opératoire. Bull a insisté il y a déjà longtemps sur la fréquence des dégénérescences amyloïdes des viscères dans ces suppurations bronchiques prolongées, et leur lourde responsabilité apparaît dans le bilan des interventions (5 morts sur 15). Il est malheureusement difficile de limiter exactement le domaine de la médecine et celui de la chirurgie. L'opportunité opératoire varie suivant l'étendue, la forme des lésions et l'état général. Mais l'insuffisance même des moyens médicaux devient une indication et « quand on pense au pronostic presque fatal qui accompagne la bronchiectasie, on se dit que c'est encore dans la chirurgie qu'est l'avenir du traitement rationnel des dilatations bronchiques ». (Dieulafoy.)

L'incision du foyer permet le drainage des cavités qui communiquent entre elles, et amène presque toujours une amélioration dans l'état général du malade. Là encore la question du diagnostic prime la question opératoire, et si les erreurs dans la localisation exacte de la lésion sont moins fréquentes que dans les autres variétés de suppuration pulmonaire, les erreurs d'étendues, de dimensions, sont presque la règle. On s'attendait à trouver une vaste cavité diagnostiquée à l'aide de signes stéthoscopiques des plus nets et on rencontre de petites cavernes dont la plus volumineuse ne dépasse guère le volume d'une noix. Bien souvent après avoir ponctionné ou incisé le poumon en plusieurs points, on termine l'opération en établissant un drainage de la plus grande de ces cavités, pensant avoir fait une opération incomplète, et cependant dès les premiers jours qui suivent l'opération, on voit l'expectoration diminuer et l'état général s'améliorer. Ces erreurs s'expliquent par la multiplicité des dilatations et par leur diffusion. Il est rare qu'une dilatation ampullaire ne soit pas entourée de quelques ectasies nioniliformes et l'auscultation ne

DILATATIONS BRONCHIQUES. 87

peut délimiter la part de chacune de ces lésions. La quantité d'expectoration ne prouve rien, elle peut provenir aussi bien des ectasies concomitantes que de la cavité elle-même. Dans les observations, 5, 7, 29, 38, où l'expectoration variait de 200 centimètres cubes à 1 litre par jour, il n'existait pas de grande cavité bronchiectasique mais une série de dilatations peu considérables. La forme même de cette expectoration par vomiqne n'est pas suffisante pour établir le diagnostic. Sous l'influence d'une même contraction des muscles expirateurs, toutes les bronches peuvent se vider presque d'un seul coup (obs. 58). On comprend facilement que dans de telles conditions la ponction exploratrice puisse être souvent mise en défaut. Dans la moitié seulement des cas (15 sur 26) elle a donné des résultats positifs et sur ces 15 faits, appartenaient à Ja variété sacciforme avec grande cavité. Dans les autres observations, plusieurs ponctions furent nécessaires. Quatre fois avec des ponctions répétées on parvint à localiser une cavité purulente, mais chez les neuf autres malades, il fut impossible de tirer aucun renseignement de ce moyen de diagnostic. Faite immédiatement avant l'opération et à un moment où tout porte à croire à la réplétion des cavités bronchiques, elle peut donner des renseignements précis, c'est donc un moyen à ne jamais négliger, mais dont les résultats négatifs méritent interprétation.

La pneumotomie est la seule méthode opératoire applicable ; elle a étépratiquéedansSS cas de bronchiectasies sans gangrène. Je laisse de côté les vieux procédés de ponction au gros trocart avec dilatation consécutive à la laminaire, c'est trop pour explorer, c'est trop peu pour guérir. La thoracolomie a été faite avec ou sans résection costale, et l'incision pulmonaire soit avec le thermo-cautère, soit avec le bistouri, soit enfin avec un instrument mousse ou une pince à pansement. En général on fait l'incision des téguments, convexe à sommet inférieur. La large résection de plusieurs côtes, deux au moins, est ici plus nécessaire que jamais; elle a un double avantage,

xs ciimuitGiE nu poumon.

elle donne un large champ d'action, indispensable à la recherche souvent laborieuse des foyers morbides, et elle permet ensuite un affaissement de la paroi thoracique, si utile à la cicatrisation des pertes de substances intra-pulmonaires, quand le parenchyme est sclérosé.

Les adhérences pleurales existaient dans la majorité des cas (40 sur 48) ('), et même dans ces 8 observations, 5 fois seulement elles manquaient totalement; dans les 3 autres cas elles étaient lâches et insuffisantes. De ces 8 malades, 4 onl été traités par la méthode de Quincke (obs. 20, 51, 34, 55); les adhérences pleurales ont été obtenues par des applications de pâte de chlorure de zinc. Une seule remarque est à faire à propos de cette méthode. Un des malades succomba sept jours après le début du traitement avant que la caverne bronchiectasique ait été ouverte, les plèvres étaient encore insuffisamment adhérentes. Laache (obs. 24) constata l'absence des adhérences au moment de pratiquer la pneumotomie, il fixa les deux feuillets pleuraux par des sutures et il attendit huit jours encore avant d'ouvrir la cavité, son malade guérit. Trois fois l'absence d'adhérences donna lieu à des accidents. Krecke (obs. 25) perdit son malade quelques heures après l'opération; le pneumothorax survenu à l'ouverture de la plèvre rendit, malgré des ponctions multiples, l'ouverture de la dilatation bronchique impossible. Godlee (obs. 4 du tableau des corps étrangers), gêné par un pneumothorax partiel, ne put faire qu'une pneumotomie insuffisante. Son malade mourut cinq semaines après présentant en outre une collection purulente sous-diaphragmatique. Biondi (obs. 50) a vu une pleurésie purulente, provoquée par l'irruption dans la plèvre du liquide contenu dans les dilatations bronchiques, emporterson malade en deux jours.

Le poumon sclérosé et adhérent à la plèvre dans tous les autres cas se confond si bien que ni l'œil, ni le bistouri, ni le

(') k\\ Dilatations bronchiques. 3 Bronchiectasics consécutives a des corps étrangers,

DILATATIONS BROKCHIQIIlS. 89

doigt ne permettent de reconnaître le tissu. De Cérenvillc dit bien : « que le parenchyme pulmonaire saigne davantage que la plèvre indurée, et que la consistance du poumon est moindre que celle de la plèvre, même lorsqu'il est sclérosé ». Ce sont de bons caractères dont il faut tenir compte. Pour ma part, je n'ai guère constaté ces diiFérences, on taille en plein bloc scléreux, lentement, progressivement, jusqu'à ce que l'on voie ou sente une cavité que la sonde cannelée peut ouvrir. Les ponctions multiples au thermocautère de Quincke me paraissent inférieures à une incision franche au bistouri ou au fer rouge. Deux malades ont succombé pendant l'opération, avant que celle-ci fût terminée. Au cours de l'opération, Stewarl (obs. 19) ayant fait une incision qu'il jugea trop haut située pour drainer une large cavité fit séance tenante une contreouverture transthoracique au point déclive.

Dans le traitement ultérieur, les lavages sont proscrits dans ces cas plus que partout ailleurs. Nous trouvons en dépouillant les observations qu'ils ont dû être abandonnés 4 fois (obs. 9, 11, 15, 58) à cause des accès de toux qu'ils provoquaient. Le drain en caoutchouc rouge me parait bien préférable à la sonde en gomme ou au drain en argent, la première risque fort de passer dans les bronches et le drain souple aura moins de chance que le drain en argent d'éroder par usure un gros vaisseau. Enfin il peut devenir nécessaire de faire des pneumotomies secondaires pour ouvrir de nouvelles cavités comme l'ont fait Koch (obs. 2) et Capechkow (obs. 41).

Les résultats opératoires (') donnés par la pneumotomie dans ces cas ne sont pas très favorables (10 morts sur 58 cas), mais

(') Résultats opératoires :

. Guérisons 28 i

Pneumotomies ' „ ](1 . M

Pneumectomies . Mort. 1

Thoracoplastie. Guérison. . 1

Ponctions au gros t Guérîsons . . ô l ,.

trocart . * Morts , 2 J

cniiumciE du roiiMO?J.

cette statistique qui englobe tous les cas de dilatation bronchique n'est guère instructive et il est bien plus intéressant de connaître les résultats donnés par la chirurgie dans les différentes variétés de l'affection.

Bronchiectasies sacciformes .

avec une cavité prédominante.

do grande

Bronchiectasies ampul-

laires multiples uni- ,

.... j pas cio

latérales. ,,...('

{ cavité

n , . , . , [ avec une grande

Bronchiectasies ampul- l

■ • ■,■ i i-i cavité

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latérales. . . .

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pas de , cavité.. . .

Bronchiectasies consécutives à la présence de corps étrangers ....

Guérîsons .

Mort . .

Guérisons.

Morts. .

Guérison Morts. .

Guérison .

Morts. . .

Guérison. .

Mort. , .

Guérison. .

Morts. .

Nous voyons par ce tableau que les bronchiectasies sacciformes les plus favorables à l'opération n'ont qu'une seule mort opératoire à leur actif sur 15 cas, tandis que les bronchiectasies ampullaires avec cavités multiples donnent 55 pour 100 de mortalité (8 morts sur 24) ; cette proportion est encore bien plus grande si les lésions sont bilatérales (4 morts sur 5). On voit quel rôle capital la forme de la dilatation bronchique joue dans le pronostic opératoire.

Les résultats thérapeutiques sont peu encourageants si l'on envisage la possibilité d'une guérison absolue, et c'est à peine si l'on peut en citer 7 cas (obs. 10, 14, 24, 27, 29, 58, 41), mais si l'on considère que dans presque tous les cas la pneumotomie et le drainage ont amené une grande diminution dans l'expectoration, la suppression des vomiques quotidiennes, et surtout de la fétidité des crachats, on se convaincra facilement de l'utilité de l'intervention.

DILATATIONS BRONCHIQUES.

'.Il

BRONCIIIECTASIES