SERRE

stade plus avancé ; en effet, sur un fond livédoide, on distingue des plaques rouge-rubis avec des points jpurpuriques. L'anesthésie locale est totale. Sur cette lésion s’installe, quelques jours plus lard, une plaque noire, sèche, dure, qui dessine à sa périphérie, un sillon d'élimination. Cette forme, qui accompagne toutes les observations connues de sciatique bismuthique, guérit seulement après 3-6 semaines, laissant de règle, les traces d’une perte notable de substance

Etant le symptôme qui accompagne lle plus fréquemment le syndrome neurologique, nous croyons utile d’ajouter, que, dans ces cas, la douleur et l’immobilisation qui en résulte, est nettement plus longue que dans Îles deux formes précédentes.

d) La gangrène profonde : Décrite par Barthélemy, cette forme, la plus grave, est comme l’indique le titre, une lésion où l’escarre aiteint profondément l'hypoderme, le sillon d'élimination étant très accentué. L'élimination des tissus nécrosés nécessite plusieurs semaines. Des cicatrices immenses et indélébiles témoignent de l'importance des Jésions cutanées.

B) Le Syndrome Neurologique :

Ce syndrome se traduit cliniquement par une atteinte sensitivo-motrice plus ou moins complète, portant sur le sciatique poplité externe, du côté où .a été faite l'injection intra-fessière.

L'examen neurologique permettra, en effet, de constater les troubles suivants |

à) troubles sensitifs : Subjectivement, le malade se plaint de douleurs plus ou moins violentes, l’empêchant au début de donner des précisions sur leur siège exact. En effet, à ce. stade, tout le membre inférieur est. douloureux, la simple palpation étant suffisante pour arracher des cris aux malades.

Après quelques temps, et cela peut varier entre 2 et 10 jours, le malade situe la douleur en un point ou une zone plus ou moins délimitée, et insiste sur l’irradiation le long de la face postérieure de la cuisse et de la jambe, et parfois des orteils.

Ces caractères subjectifs des douleurs, peuvent subsister des longs mois, mais dans la règle, après 4 à 8 semainés, elles s’atténuent nettement, se transformant en des engourdisse-

MN pou

ments plus ou moins gênantes ou en des fourmillements, conservant la même topographie que les anciennes douleurs.

L'examen objectif permet de constater une hypoesthésie ou anesthésie au tact, à la piqûre et auxi stimuli thermiques. Il est toujours facile de mettre en évidence une bande d’hypoou d’anesthésie occupant soit tout le territoire du nerf, partie interne de la fesse, face postérieure de la cuisse, face externe de la jambe et bord externe du jpied, soit plus fréquemment encore, son terriloire périphérique au pied et à la jambe.

Ainsi que l’ont souligné L. Mathieu et Grandpierre, dans l’ordre de fréquence décroissante des territoires nerveux touchés par l’aneshésie, on doit citer : le sciatique poplité externe, le poplité interne et rarement tout le nerf sciatique.

Dans un seul cas, À. Radovici et Visineano (observation N° 6), ont noté la perte de la notion de position.

En ce qui concerne la douleur provoquée, elle est presque constante. En effet, non seulement les masses fessières sont douloureuses, mais la pression du tronc sciatique (points de Valleix) est douloureuse, et le signe de Lasègue est de règle nettement positif (H. Roger et collab.)

b) troubles moteurs : Leur installation est d'habitude précoce. Plus ou moins intenses, ils s’échelonnent de la simple sensation de faiblesse musculaire jusqu'à la paralysie totale d’un groupe musculaire donné. Chez un malade étudié par M. le professeur Roger (voir wbservatoin N° 3), les mouvements des orteils étaient à peine ébauchés. Il est cependant vrai, que la douleur accentue l’impotence.

Dans la marche, le malade traîne son pied, il steppe et au repos, le pied tombant se met en varus équin. Pour faciliter la marche, le malade prend volontiers appui sur les objets environnants. \

L'examen des masses musculaires du membre inférieur atteint, montre une hypotonie plus ou moins manifeste ; elle siège de préférence dans Île territoire du sciatique jpoplité externe ; plus rarement dans celui du poplité interne.

Dans la totalité des cas, on note une diminution ou une abolilion totale des réflexes achilléens et médio-plantaires. Dans quelques cas, le rotulien était également absent. Enfin, certains auteurs ont noté un silence du cutané plantaire (observation N° 3).

©) troubles vaso-moteurs et trophiques : Subjectivement, certains malades accusent une sensation de chaleur du pied, « pied brûlant » (L. Mathieu et Grandpierre). À l’inspection, une @oloration rosée des téguments, ou même rouge violacée (Mathieu et Grandpierre, Radovici et Visineano) indique l’importance de ces troubles. Chez certains malades apparaît une véritable infiltration œdémateuse diffuse ou en traïnées. La coloralion vineuse du pied s’accentue lorsque le malade passe de la station horizontale à la verticale.

Les oscillations artérielles, même dans une phase tardive, ont une amplitude exagérée au niveau du membre atteint (L. Mathieu et Grandpierre).

Dans un cas récemment relaté par MM. Forment, Brun et Thomassé, les troubles vaso-moteurs, particulièrement intenses, ne cédèrent que sous l'influence d’une infiltration lombaire à la novocaïne. |

Secondaires à la lésion nerveuse et aux troubles vasomoteurs, les troubles trophiques s’observent surtout à une période avancée. En effet, 3 à 8 semaines après l'accident, ils sont faciles à mettre en évidence, quoique leur intensité est

variable.

À l’hypotonie s'associe en effet, une hypotrophie ou une amyotrophie, que les mensurations comparatives mettent facilement en évidence.

; Ainsi dans la première observation de A. Radovici et Visineano (observation N° 6), on a constaté

cuisse droite : 33 cm., cuisse gauche : 31 cm. (côté lésé).

jambe droite : 32,5, jambe gauche : 30 cm.

Dans le cas de Monsieur le Professeur Roger, Schachter et Fournier (observation N° 3), les résultats furent les suivants

circonférence de la cuisse : 36 cm. à droite (côté lésé) et 39 cm. à gauche.

maollet droit : 29,5 em., le gauche : 31 cm.

Enfin, en ce qui concerne Îles téguments, on peut parfois assister à une desquamation en lambeaux de la peau du membre lésé.

d) Perturbations des réactions électriques : Les réactions électriques confirment les constatations cliniques. Leur constatation est importante aussi bien pour le diagnostic que pour le pronostic éloigné de l'atteinte du nerf.

Lo

I s'agit en général d'une hypo-excitabilité galvanique et faradique portant sur le territoire du sciatique poplité externe. La réaction de dégénérescence n'est que rarement totale.

Ainsi, dans une observation de Radovici et Visineano la R. D. était complète. On y a également trouvé une inexcitabilité faradique et galvanique du sciatique poplité externe, associée à une inexcitabilité des muscles innervés par ce même nerf.

Dans l'observation N° 3, de notre Maître, le Professeur Roger, l'examen électrique a montré : une inexcitabilité du sciatique poplité externe au courant faradique. Au galvanique : inexcitabilité incomplète pour le territoire de sciatique poplité externe et complète pour le poplité interne.

e) Examen radiologique de la région fessière du côté atteint : Cette investigation a été rarement poursuivie (Kinberly, Roger, Schachter et Fournier).

Dans T observation de MM. Roger, Snichier et Fournier, l'examen radiologique à montré au niveau de la région fessière atteinte, des trainées bismuthiques, nettement plus nombreuses que du côté opposé. À noter que c'est du côté lésé, que le malade avait reçu la plupart des piqûres. Ce détail n'est pas sans importance, car, pour certains auteurs, les modifications tissulaires locales ne sont pas indifférentes pour l’établissement de l’obstruction artérielle par suite d’une injection malencontreusement faite dans la lumière du vaisseau.

Si, après la description clinique que nous venons d’esquisser, nous voulons synthétiser les traits essentiels, qui caractérisent la sciatique jpost-bismuthique, nous pouvons dire que : succédant à la phase de début, caractérisée surtout par une douleur locale qui s’irradie le long du trajet du sciatique, la période d'état se traduit cliniquement par un syndrome cutané correspondant, la plupart du temps, à la « dermite livedoide » décrite par Nicolau, lésion cutanée qui comporte un élément de gangrène avec élimination escarrotique de la zone sphacélée, et par un syndrome neurologique, qui se traduit cliniquement jpar une sciatique poplitée externe.

L'examen neurologique, corroboré par l'étude des réactions électriques, mettent en évidence l'intensité de ce syndrome organique, fait de troubles sensitifs, moteurs, vasomoteurs, trophiques et électriques. |

Le Mécanisme Physio-Pathologique de la Séiahique Post-Bismuthique

Nous exposerons successivement, les explications invoquées, pour interpréter les lésions culanées et le syndrome neurologique, à la suile de certaines piqûres faites, malgré

toutes les précautions habituelles, dans la région fessière.

En ce qui concerne les lésions cutanées, il semble qu'il faille incriminer un mécanisme purement vasculaire. Pour certains auteurs, l'injection à été malencontreusement poussée dans l'artère ischialique et a provoqué des embolies huileuses, qui oblitèrent son territoire. Pour d’autres, l’injection a été faite non pas dans la lumière du vaisseau, mais dans sa paroi et l’irritation et la destruction de l’intima entraînent. une thrombose progressive. Il se peut enfin, que l'injection ne soit ni dans la lumière, ni dans la tunique du vaisseau, mais seulement jpéri-artérielle et qu'un spasme vasculaire particulièrement intense et pro:ongé soit à retenir.

Reprenant l'étude clinique et expérimentale des embolies artérielles bismuthiques, A. Oteiza Sétien (1939) a apporté une série de documents cliniques, et anatomo-pathologiques

du plus haut intérêt. En ce qui concerne le mécanisme phy-

sio-pathologique de ces accidents, nous retiendrons que selon cet auteur, seule l'injection intra-artérielle de la solution bismuthique (l’auteur s'est servi d’une solution huileuse de salicylate de bismuth) a provoqué chez le chien, de l’æœdème suivi de nécrose cutanée locale, en tout superposable à la dermite livédoide de Nicolau. Les lésions des troncs nerveux ou des filets sympathiques péri-artériels de même que les dépôts bismuthiques péri-artériels ou jpéri-veineux, ou que l'injection intra-pariétale, se sont montrées pratiquement inopérantes.

Comme cause favorisante, on a invoqué l’existence d’une myosite locale avec sclérose péri-artérielle, empêchant ainsi

l'artère de fuir devant l'aiguille de la seringue chargée de la préparation bismuthique.

Cette hypothèse est corroborée par ce fait que souvent les malades ont déjà subi plusieurs séries de piqûres intrafessières. Mais, on a relaté quelques cas, où les accidents emboliques sont apparus après quelques piqûres seulement.

Le mécanisme pathogénique de la sciatique post-bismuthique est encore discuté. :

Dans certains cas, comme celui de MM. H. Roger et A. Raybaud (observation N° 1), on peut invoquer la présence d'un volumineux hématome intra-fessier, qui comprime Île nerf sciatique et ses branches, en même temps que les vais seaux TÉSIONAUX.

Dans la majorité des cas, les auteurs tendent actuellement, à incriminer l'embolie artérielle des vaisseaux nourriciers du sciatique et non une lésion directe du nerf. En effet, la masse hismuthique obstrue, en partie tout au moins, le territoire de l’artère sciatique et la branche nourricière du nerf sciatique, d'où Pirritation d’abord et la paralysie ensuite.

Cette façon de voir est corroborée par la démonstration de Freudenthal, qui a montré par biopsie, l’existence d’embolies artérielles médicamenteuses et plus récemment par Îles belles recherches expérimentales et anatomo-pathologiques de A. Oteiza Sétien (1939). Elle est en effet, défendue comme l'explication la plus vraisemblable (A. Radovici et Visineano, L. Mathieu et Grandpierre, F. Gottlieb et M. Schachter, Négrisoli, Weissenbach, J. Gaté et leurs collaborateurs).

I y a d’ailleurs longtemps, que Pattv, Mannkoff, Litter, Panas, Schlesinger, Weiss, Raymond, Vaquez et autres, avaient souligné l'existence de dégénérescences nerveuses consécutives aux atteintes de leurs vaisseaux ef vasa-vasorum.

A La

Pronostic et Traitement

Si le diagnostic n'offre aucune difficulté, étant donné Îles circonstances particulières de l’accident, le pronostic, tout en étant bénin, est socialement parlant, moins favorable. En effet, ces malades guérissent seulement après de longs mois de souffrances el de traitements coûteux.

Cependant, ces guérisons ne sont jamais parfaites, car souvent, les malades conservent ou bien des sensations subjectives de fourmilements assez pénibles ou bien des légères parésies associées ou non à des amyotrophies plus ou moins accusées, fragilisant de ce chef la valeur fonctionnelle du membre en question.

Ces troubles s'observent aussi bien à la suite de piqûres avec des préparations bismuthiques, qu'avec des préparations à base de quinine. Monsieur le Professeur Roger a consacré à ces manifestations un important travail, présenté en 1923 au Congrès Français de Médecine de Bordeaux.

Quant à la thérapeutique, elle sera : a) préventive et b) curative.

a) préventive : Il convient, en effet, de rappeler la nécessité de faire les injections dans la zone d'élection, le malade étant de préférence en position assise (« assis sur sciatique »). Il faut bien vérifier, avant de pousser l'huile bismuthique, que l'aiguille n’a pas pénétré dans un vaisseau, soil en attendant et en surveillant l'issue d’une goutte de sang par Île pavillon de l'aiguille, soit en aspirant et en vérifiant la présence ou non de sang.

Malheureusement, tout en prenant ces précautions, l’incident thérapeutique ne peut pas être toujours évité.

b) curative : I faut lutier contre la douleur, par l’administration, au besoin, et pour peu de temps, des opiacés. Les applications chaudes le long du membre, les injections épidurales de novocaïne, la diathermie, sont des armes efficaces,

La paralysie sciatique sera traitée par des massages, de l'électrothérapie associés à des injections de strychnine et de vitamine B. Les ionisations au chlorure de calcium sont également recommandables, en raison de leur effet sédatif.

Enfin, les troubles vaso-moteurs lardifs, peuvent, comme l'ont montré tout récemment MM. Froment, Brun et Thomassé (1938), être heureusement influencés par l'infiltration de Ia chaîne sympathique lombaire avec de la novocaïne (1 %) sebon la technique classique de Lériche.

Peut-être ce dernier traitement, est-il appelé à jouer un rôle heureux, dans la récupéralion rapide de €es malades.

Conclusions

1) La sciatique consécutive à une piqûre intra-fessière d’une solution huileuse de bismuth, faite au cours d’un (raitement anti-syphilitique, est relativement rare. Avec les trois observations provenant de la Clinique Neurologique de Marseille, leur nombre actuel est porté à 14 en total.

2) S’installant brutalement dans les quelques minutes qui suivent une piqûre malencontreusement poussée dans l'artère ischiatique, la sciatique jpost-bismuthique se traduit au début par : a) une douleur très violente, s’irradiant le long du trajet de ce nerf, et ensuite b) par un syndrome cutané local, la dermite livédooide (Nicolau) auquel suit le syndrome neurologique d’atteinte du sciatique poplité -externe.

3) L'examen neurologique permet de constater des troubles : de la sensibilité subjective et objective (hypoesthésie ou anesthésie), de la motilité (paralysie, abolition des réflexes achilléens et médio-plantaires), de la vasomotricité et trophicité (amvyotrophie et hypotonie).

h) L'examen électrique, utile pour le diagnostic et Île pronostic fonctionnel, montre toujours une diminulion ou une abolition de l’excitabilité galvano-faradique portant sur le territoire du sciatique poplité du côté atteint.

5) Les recherches anatomo-cliniques et expérimentales,, corroborées par les données histopathologiques (Freudenthal, A. Oteiza Setien) permettent d'incriminer, tant dans le déterminisme des lésions cutanées que dans celui de l'atteinte sciatique, l’embolie artérielle des vaisseaux nourriciers du sciatique.

6) Le pronostic fonctionnel, le seul qui soit à envisager, est, du point de vue social, peu favorable, car c’est seulement après de longs mois de souffrances et de traitement, que ces malades peuvent reprendre leurs occupations,

Souvent, ces malades présentent des séquelles motrices (parésie, faiblesse) ou sensilives (fourmillements, algies vagues), qui persistent pendant de longs mois après leur guérison sociale.

7) Le traitement sera : a) préventif : s’eflorçant d'éviter la piqûre involontaire d’un vaisseau, au cours des injections intra-fessières.

b) curalif : consistant en des massages, de l’électrothérapie (galvanique surloul), auxquelles on pourra associer la strychnolhérapie et des préparations à base de vilamine B. L'infiltration de la chaîne sympathique lombaire, selon fa technique de Leriche, pourra être tentée dans les cas où prédominent des troubles vaso-moteurs.

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