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fessières de préparations à base- de calcium (Touraine, Urechia), ou de sels de mercure (Brocq, Cole et Driver, L. Bing et Barthélemy, Nikolsky, Touton).
Le traitement de la syphilis par l’injection intra-fessière de sels de bismuth (Levaditi) en solution huileuse, a aussi : augmenté le nombre des accidents locaux cutanés et nerveux.
Parmi ceux-ci, l’embolie artérielle, consécutive à des injections intra-fessières, faites prudemment et dans la zone d'élection, occupe, malgré sa relative rareté, une jplace bien définie. En effet, la littérature médicale, compte actuellement environ 179 cas d’embolies artérielles post-bismuthiques, consécutives à des injections inl(ra-fessières.
Cliniquement, il s’agit de manifestations très bruyantes, se traduisant, ainsi que nous le verrons jplus loin, soit uni-
quement par une symptomatologie cutanée, soit — ce qui est plus rare — par son association à une atteinte du sciatique
poplité externe.
Etant donné l'intérêt que présente tant pour le neurologiste que pour le praticien, la connaissance de cette forme clinique, probablement moins rare qu'on ne le dit, notre Maître, Monsieur le Professeur H. Roger, nous a fait l’honneur de nous demander, à propos de trois observations de la Clinique Neurologique, de préciser leur étude clinique.
Avant d'aborder le sujet de notre étude, nous exprimons à Monsieur lle Professeur H. Roger, notre admiration pour ses hautes qualités d'homme et de professeur, et notre gratitude pour la bienveillance avec laquelle il a accepté de juger notre modeste travail.
Historique
Contrastant avec le nombre relativement important d’observations d’embolie artérielle jpost-bismuthique ayant entraîné des lésions cutanées du type actuellement classique de « dermite livédoïde » (Nicolau) (on en connaît actuellement environ 160 cas selon A. Oteiza, Setien, 1939), le nombre des cas où ce syndrome était associé à une atteinte du sciatique poplité externe, reste relativement faible.
En effet, le premier travail sur la sciatique post-bismuthique paraît devoir être attribué à l’américain J. A. Gammel qui, en 1927, a relaié deux cas de sciatique poplité externe, dont l’un s’est accompagné d’une gangrène de la vessie, du vagin et du rectum et que l’auteur a attribuée à l'injection poussée directement dans l’artère ischiatique. Dans ce cas, la faute technique était flagrande, l'injection ayant été faite dans la zone inféro-interne de la fesse.
Dans l'ordre chronologique, suivent
Deux observations publiées par A. Radovici et Visineano (1932).
Une observation de L. Mathieu et Grandpierre (1933).
Deux observations de Monsieur le Professeur Roger, dont la première en collaboration avec M. A. Raybaud (1934) et l’autre avec Monsieur le Professeur Vigne et Dusan (1934). Une observation de F. Gottlieb et M. Schachter (1935). Une observation de MM. Weissenbach, R. le Baron et. Brocard (1935).
Une observation de M. Negrisoli (1936).
Une observation de MM. Gaté, Cailleret et Chanial (1937). Une observation de L. W. Kinberly (1938).
Une observation de MM. Froment, Brun et Thomassé (1938), et enfin,
Une observation de MM. H. Roger, M. Schachter et Fournier (1940).
Observations Cliniques
Avant de décrire la symptomatologie des sciatiques consécutives aux injections intra-fessières de bismuth, nous croyons utile, après avoir relaté les trois observations obliseamment dues à notre Maître, Monsieur le Professeur H. Roger, de résumer les observations similaires, publiées depuis le cas princeps de J. A. Gammel.
OBSERVATION N° 1 (H. ROGER et A. RAYBAUD : in Marseille-Médi- Vcal, o Juin 1934; p. 716).
Mme Dic.…., 68 ans. Pour des raisons cliniques, qu'il nous semble inutile de rappeler ici, elle est soumise à un traitement anti-syphilitique d’épreuve. On conseille une suspension huileuse d'hydroxyvde de bismuth radifère.
Un quart d'heure après la 10 piqûre, faite à droite suivant la technique habituelle, la malade dit avoir ressenti dans la fesse, une douleur atroce ; il lui semble que sa fesse se gonfle et se durcit. Dans le courant de la nuit, elle ressent des douleurs vives sur le trajet du sciatique droit.
Revue le lendemain, sa fesse droite est, en effet, tendue, fortement augmentée de volume. Toute la surface de la fesse est occupée par un lacis rouge lie de vin, constitué de taches arborescentes, en partie confluentes. Entre les mailles du réseau, la peau est saine. Une tache ovalaire grande comme une pièce de un franc, siège au sommet du pli inter-fessier, plus foncée que les autres.
En même temps, on constate une douleur sciatique spontanée et provoquée par la pression ou par l’élongation. Le réflexe achilléen est fortement diminué.
Les jours suivants, la lésion cutanée guérit par cicatrisation. Mais la paralysie sciatique s’accentue progressivement, pour atteindre son maximum après une semaine . À ce moment, la malade marche en traînant la jambe et en souffrant horriblement. Le pied est tombant, la motricité et la sensibilité sont entièrement abolies dans le domaine du sciatique,
Peu à peu, il s’ébauche une récupération fonctionnelle ; la sensibilité tactile revient petit à petit. ÿ
Cinq semaines après le début, le pied droit est partiellement tombant, l’amyotrophie du mellet et du pied est la même ; il y a une ébauche de récupération de l'extension et de la flexion des orteils et du pied. La douleur à la pression du nerf et à l’élongation est toujours vive, moins cependant que trois semaines auparavant. Par la manœuvre dé Lasègue, on ne dépasse pas un angle de 30°. La sensibilité objective est difficile à rechercher en raison de là pusillanimité de la malade.
A l’hypoesthésie douloureuse en bande allant de la racine du membre au pied, occupant tout le territoire sensitif du nerf sciatique, a succédé une hypoesthésie légère du bord externe du pied.
OBSERVATION N° 2 (H. ROGER, P. VIGNE et DusAn : in Marseille- Médical, 15 Juin 1934). 2
Chez un syphilitique ancien, déjà traité par le muthanol, on observe à la 6° piqûre d’une nouvelle série, une dermite livédoide post-bismuthique caractéristique et des douleurs très intenses, irradiées le long de la face postérieure de la cuisse.
Le livédo rétrocède rapidement, mais à la suite s’installe une paralysie dans le domaine du sciatique poplité externe, avec réaction de dégénérescence totale des muscles de la loge postérieure,
OBSERVATION N° 3 (H. ROGER, M. SCHACHTER et À. FOURNIER, in Journal des Praticiens, 1940, sous presse).
Osm... Nas.., 25 ans, navigateur, sans domicile fixe, entre le 27 juillet 1939, à la Clinique Neurologique, pour des douleurs et des troubles de la marche. 5
Antécédents : Pas de maladies d'enfance. N'est pas sujet aux bronchites. Le 26 juillet 1938, donc un an auparavant, à la suite d'accidents vénériens, une prise de sang révèle un B. W. et un Hecht positifs. 11 reçoit, du 23 juillet 1938 au 25 août 1939, des injections de Muthanol, de Dmelcos, de Novargyre et de Rhodarson. Du 2? mars 1939, au 12 maï 1939, nouvelle série de Dmelcos et de Muthanol. |
Histoire de la maladie : A la 10° piqûre d'une série de Muthauol, faite dans la région fessièré d'élection, Osm... ressent une douleur violente, suivie immédiatement d’une gêne de la marche. Il a beaucoup souffert les jours suivants, ce qui a nécessité 3 injections de morphine, la première nuit,
SNS
Au début, il y avait une rougeur avec tuméfaction fessière, pour lesquelles il a été soigné dans un service chirurgical. :
A son entrée à la Clinique Neurologique, quelques semaines après l'injection, le malade marche très difficilement. Il continue à souffrir, ressentant des douleurs et des sensations de tiraillement au niveau de la plante et le long du trajet du sciatique.
Examen neurologique : Attitude du pied tombant. Extension et flexion du pied droit : impossibles. Seuls quelques mouvements d'extension et de flexion des orteils sont possibles. Le balottement du pied droit est plus ample qu’à gauche,
Reflexes rotuliens : égaux et conservés des deux côtés, L’'achilléen droit est aboli. Le cutané-plantaire se fait en flexion à gauche, alors qu’à droite on note un silence net. Réflexes pédieux et inter-osseux, abolis à droite.
Hypoesthésie du dos et du bord externe du pied droit. Sensibilité profonde : ressent plus à droite la percussion du tibia. Pincement des masses musculaires du mollet et de la cuisse : plus douloureuse à droite. Pincement du tendon d’achiile : plus dou- Joureuse à droite. Lasègue à 60° à droite et à 80° à gauche. La pression de la fésse est douloureuse à droite, où elle détermine un véritable clonus. :
Les mensurations mettent en évidence une amyotrophie à droite. En effet, la circonférence de la cuisse, à 10 cm. au-dessus de la rotule mesure 36 cm. à droite et 3 em. à gauche. Le mollet droit mesure 29,5 cm. et 31 cm. à gauche.
Examen de la région fessière : à droite, on note une aire pigmentée et quelques taches livédoides.
L'exploration des membres supérieurs, de la face et des organes de sens, est négative.
L'examen général des viscères est également négatif. Tension artérielle : 12-6 (Vaquez).
Radiographie de la région fessière droite : trainées bismuthiques, plus nombreuses à droite qu'à gauche.
Examens de laboratoire : Sang : B.W. : négatif. Azotémie Q’#xeprulitre. P: LE cytologie : 1,2 éléments par mme. ; albumine : 0,20 gr. et B.W. : négatif.
Examen électrique : inexcitabilité du sciatique poplité externe à droite au courant faradique. Au galvanique : inexcitabilité incomplète pour le territoire du sciatique poplité externe, complète pour le poplité interne,
Le malade a été soumis à l’électrothérapie et à des injections de strychnine et de vitamine B. Il quitte la clinique, au début de septembre, légèrement amélioré.
OBSERVATION N° 4 (J. A. GAMMEL : J. Am. Med, Assoc., 26 mars 1927, p. 998). :
Il s’agit d'une paralysie typique du sciatique poplité externe, consécutive à une piqûre d’un médicament bismuthique, faite dans la région fessière.
OBSERVATION N° 5 (J. A. GAMMEL : Arch. of Dermatol. and Syph. XVIII, 1928, p. 210.
Il s’agit d’une paralysie sévère du sciatique poplité externe associée à la dermite livédoide de Nicolau et à une gangrène de la vessie, du vagin et du rectum. L'auteur admet que l'injection bismuthique pratiquée dans là partie interne de la fesse, avait été poussée dans le tronc même de l’artère ischiatique,
OBSERVATION N° 6 (A. RADOVICI et VISINEANO : Bull. Soc. Méd. Hôp. Bucarest, Janveir 1932). à
Un homme âgé de 28 ans, reçoit une injection intra-fessière de icdo-bismuthate de quinine, dans la zone d'élection. Intervalle libre de quelques minutes, ensuite douleur atroce à topographie sciatique. Après quelques heures, tuméfaction de la fesse, la lésion locale évoluant vers la nécrose.
Le malade est examiné 15 jours après l'injection. Il stoppe, son pied gauche est ballant. Hypotrophie musculaire, faiblesse, abolition des réflexes achilléens et du cutané-plantaire. Anesthésie au tact, à la chaleur et à la douleur, sur une bande qui s’étend sur la face postérieure de la cuisse et de la jambe, de la fesse au pied. En ce qui concerne la sensibilité profonde : hypoesthésie vibratoire dans læ région péronéaire et anesthésie de la mallélole externe gauche.
Amélioration lente des symptômes.
OBSERVATION N° 7 (A. RADOVICI et VISINEANO : tbid.)
Un homme de 35 ans, reçoit une piqûre de iodo-bismuthate de quinine dans la zone d'élection. Une demi-heure après, douleur vive dans la fesse, progressant ‘e long du membre inférieur droit.
Le lendemain, tuméfaciion fessière, ‘avec aspect livédoide de la lésion, Diminution de la force musculaire, paralysie confirmée
no
par un électro-diagnostic., Abolition du réflexe d'Achille. Abolition de la sensibilité superficielle au niveau du bord externe du pied, sur les deux faces et sur les orteils.
Après quelques semaines, légère amélioration de Ta douleur, mais état stationnaire de la paralysie sciatique.
OBSERVATION N° 8 (L. MATHIEU et GRANDPIERRE, Rév. méd. de
l'Est, Janvier 1933).
Un homme de 65 ans, recoit une injection intra-fessière de Quinby, dans le quart supéro-externe de la fesse droite. Quelques minutes après, il est cloué sur place par une douleur très vive, On constate une tuméfaction et une rougeur, La fesse est très douloureuse.. Le lendemain, la douleur étant moins vive, le malade
précise qu'elle s'irrédie de la fesse sur toute la partie postérieure
de la cuisse et de la jambe.
Impotence fonctionnelle du pied droit, abolition des réflexes achilléens et médio-plantaires ; zone d’anesthésie douloureuse à la- partie inférieure de la jambe, sur le dos du pied et à sa face
plantaire.
Après deux mois, le malade peut faire de courtes promenades. Après un an, persistance d’une légère parésie des 2° et 3° orteils et de quelques phénomènes douloureux.
OBSERVATION N° 9 (F. GOTTLIER et M. SCHACHTER-: Le Scalpel, 12 Janvier 1935). |
Jeune homme, âgé de 26 ans, en traitement anti-syphilitique depuis trois ans, reçoit une piqûre intra-fessière de iodobismuthate de quinine. Douleur violente immédiate, s’accentuant progressivement. Les jours suivants, tuméfaction importante de la fesse. Les téguments présentent une couleur bleu-rouge, avec des marbrures ; en quelques points, on constate des phlyctènes.
Du point de vue neurologique : impotence précocement installée, du membre inférieur, abolition des réflexes rotuliens, achilléens et médio-plantaire. Hypoalgésie à la douleur provoquée. Après trois mois, le malade peut marcher avec une certaine diffi-
culté, mais persistance des douleurs le long du sciatique.
OBSERVATION N° 10 (WEISSENBACH, R. LE BARON et H. BROCARD :
Soc. de Dermatol. et de Syphil. Séance du 14 nov. 1935, p. 1609).
M... Emm..., âgé de 34 ans, syphilitique, perçoit dix minutes
après une piqûre intra-fessière de iodobismuthate de quinine, une
vive douleur dans tout le membre droit, douleur qui s'’irradie jusqu'au pied. Le lendemain, il consulte de nouveau pour des douleurs dans la fesse et le long du membre. Sa jambe est engourdie, mais il peut marcher. :
L'examen de la région fessière montre une coloration cyanique de la portion inféro-interne de læ fesse droite. Cette coloration à un aspect irrégulièrement réticulé et s'étend vers le reste de ‘a fesse et jusqu’au trochanter. La palpation très douloureuse révèle l'existence d'une infiltration profonde. |
Un mois plus tard, alors que les lésions cutanées sont guéries, on constate une paralysie du sciatique poplité externe accompagnée d’une parésie du poplité interne.
Le malade steppe, son pied droit est tombant en varus équin. On constate une abolition des mouvements actifs du pied et des orteils, ainsi qu'une diminution de la force des fléchisseurs de la jambe. Au niveau du mollet, on constate une légère amyotrophie.
La sensibilité est diminuée aux divers modes. Les réflexes achilléens et médio-plantaires droits sont abolis. L'examen électrique "nontie une hypo-excitabilité au courant galvanique, sans réaction de dégénérescence.
Lente récupération fonctionnelle, à la suite d'un traitement électrothérapique.
OBSERVATION N° 11 (J. GATÉ, P. CUILLERET et G. CHANTAL : Bull. Soc. Dermatol, et Syphil. Séance du 19 nov. 1936, paru dans le N° 2, Fevrier 1937).
T.., âgé de 38 ans, syphilitique. Après une injection de muthanol, dans la fesse gauche, « et seulement quelques instants après l’injection », ressent une douleur violente, qui, partie du point d'injection, s’irradie à læ face postérieure de la cuisse, puis à la face externe de la jambe jusque dans le pied du même côté.
Le lendemain, en même temps avec la dermite livédoide typique, on constate des signes de paralysie du sciatique gauche : il steppe en marchant, le pied est ballant, tous les mouvements actifs sont abolis ; les mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse sont possibles mais affaiblis, Les réflexes étaient déjà abolis, du fait de son tabes antérieurement constaté. L'examen électrique montre une excitabilité faradique très diminuée pour tous les muscles de la jambe et du pied, une hypo-excitabilité galvanique, . sans réaction de dégénérescence. -
Amélioration lente sous l'influence du traitement électrique,
OBSERVATION N° 12 (J. FROMENT, J. BRUN et À. THOMASSÉ : Lyon- Médical, 7 oct. 1938).
Un. vieux syphilitique, âgé de 72 ans, ressent au cours d’une piqûre intra-fessière de muthanol, une douleur vive, comme « une décharge électrique » ;. il traine immédiatement sa jambe. A l'examen clinique : on constate une paralysie du sciatique poplié externe droite avec chute du pied et steppage. L'examen électrique, montre une hypoexcitabilité galvanique et faradique, sans R. D.
Après deux mois, on constate en plus des troubles trophiques et vaso-moteurs d’allure « reflexe ». On pratique une infiltration à la novocaïne dans la chaîne sympathique lombaire qui détermine une régression des troubles. Le malade peut marcher sans trop souffrir.
L'amélioration du syndrome paralytique n’est accusée qu’au bout de 12 mois.
L'OBSERVATION N° 13 est due à M. NÉGRiIsoL1 (Giornale Ital. Sif. e Dermatol. 1936) et l’OBSERVATION N° 14 et dernière, à été relatée par LE. W. KiNBERLY (Jrl. Syph. Gonor. & Ven. Dis. Mai 1938). N'ayant pu les lire en original, nous nous contentons de les signaler seulement.
Sans vouloir entamer ici la discussion critique des observations que nous venons d'exposer, notons pour le moment leur ressemblance clinique, qui permet de les diagnostiquer.
Dans le chapitre suivant, nous verrons, en effet, qu’en dépit de légères variations individuelles, ces sciatiques post“ bismuthiques, constituent une entité clinique facilement reconnaissable.
Étude Clinique
Après la première période de début, suit la période d'état, caractérisée jpar un:syndrome cutané local et par le syndrome neurologique, d'atteinte sciatique.
1) Période de début :
Dans la majorité des cas, il s’agit de malades, qui au cours d'un traitement anti-syphilitique suivi depuis des mois ou des années, comportant plusieurs séries de piqûres intra-
fessières d’une préparation bismuthique (en solution hui-
leuse, le plus fréquemment), ressentent, dans les moments qui suivent une nouvelle piqüre, faite dans la zone d'élection, une douleur violente, que le malade décrit tantôt comme cuisante, tantôt comme lancinante, déchirante ou térébrante.
Parfois, un intervalle libre qui ne dépasse cependant pas trente minutes, sépare l'injection intra-fessière et l'apparition de la douleur. Cette dernière empêche le malade de faire un mouvement, el impose souvent un repos plus ou moins pro-
Jongé.
Certains malades se plaignent immédiatement d’une sensation de tension intra-fessière, la douleur forte proprement dite apparaissant un peu plus tard.
Le siège maximum de la douleur, les malades le projettent dans l’endroit même de la piqûre, mais ils insistent sur l’irradiation le long de tout le membre, jusqu'aux orteils.
Dans la règle générale, la douleur est accentuée par toute tentative de marche ; d'ici la tendance de ces malades à garder une immobilité presque absolue. Rarement, le malade se sent plus soulagé quand il fait de courtes promenades le long de sa chambre (F. Gottlieb et M. Schachter).
Au cours des premières 12-24 heures, la palpation de la région fessière atteinte permet de percevoir une sensation de consistance ligneuse ; l'exploration est toujours douloureuse.
ie
2) Période d’élat S
Après la douleur qui suit l'injection intra-fessière, s installe, dans un délai variäble d'un cas à l’autre, un syndrome!
cutané, qui reste le plus souvent pur, où qui s'associe — Ta- : :
rement, il est vrai — à un syndrome neurologique, d'at-
teinte sciatique. ;
En effet, ainsi que le remarque récemment A. Oteiza Sétien (1939), sur un ensemble d'environ 175 cas d'embolie artérielle jpost-bismuthique par injection intra-fessière, le syndrome neurologique d'atteinte sciatique n'est que rarement rencontré. En ajoutant les trois observations relatées par Monsieur le Professeur Roger et ses collaborateurs, le nombre total de ces cas, ne dépasse pas le chiffre de 14.
À) Le Syndrome Culané :
En ce qui concerne le syndrome cutané, c’est aux travaux de Jadassohn, Broq, Nikolsky, Mayer, Freudenthal, Negel, Nicolau (de Bucarest), Schreus, Barthélemy, Gougerot et Quenu, Krom et Brock, pour ne citer que quelques auteurs, que nous devons nos connaissances concernant la morphologie et l’évolution.
L'étude morphologique des lésions siégeant sur la région fessière offre, ainsi que l’a synthétisé M. Babalian (1937), les quatre aspects suivants |
a) L’exanthème embolique local (de Freudenthal) : il est formé de siries rouges-pourprées, avec une bordure rouge accentuée. Les mailles de peau saine centrent une tache ecchymotique irrégulière. Cette manifestation cutanée occupe parfois toute la fesse, descendant jusqu'à la moitié de la fesse, et peut s'accompagner d’un léger œdème avec du prurit.
Son pronostic. est bénin, car il guérit en une semaine environ.
b) Le placard ecchymotique et phlycténulaire. — Forme décrite par Jeanselme et ses collaborateurs, elle offre un aspect. de réseau festonné, très serré d’arborisations bleuâtres, la peau étant couverte de soulèvements phlycténulaires.
Comme la forme précédente, elle a un pronostic bénin, guérissant de règle en 10-15 jours, sans laisser de traces.
c) La dermile livedoide et gangreneuse : Décrite par Nicolau (de Bucarest), cette forme clinique représente un
