CHAPITRE XX

LA DOULEUR (suite). — MODE DE PRODUCTION DE LA DOULEUR

La douleur est toujours le résultat de l'excitation d'un nerf sensitif ou d'une partie pourvue de nerfs. Elle n'est en réalité qu'un mode spécial de sensibilité nerveuse. Les régions privées de nerfs sont insensibles. Si l'on traverse avec une aiguille l'épiderme épais de la plante du pied par exemple, après l'avoir ramolli par un bain, on n'a qu'une sensation de contact ou de pression, tant que l'aiguille reste dans l'épiderme et la sensation de douleur n'apparaît que quand elle est arrivée dans la partie papillaire du derme dans laquelle se trouvent les terminaisons nerveuses. Faites la môme expérience à la face dorsale de la dernière phalange des doigts et la douleur apparaîtra immédiatement à cause de la minceur de L'épidémie.

Les tissus dépourvus de nerfs peuvent cependant, sous certaines conditions être le siège de douleurs; mais dans ces cas ou bien les tissus sont enflammés et sous l'influence de l'inflammation il se développe dans leur intérieur des éléments nerveux, ou bien ces tissus sont en contact avec d'autres tissus pourvus de nerfs et enflammés eux-mêmes ou hyperesthésiés auxquels se transmettent les excitations qui ont produit la douleur, ainsi dans une névralgie dentaire par exemple.

Trois conditions essentielles interviennent dans la production de la douleur, l'intensité de l'excitation, la qualité de l'excitation, et l'excitabilité des éléments nerveux.

En supposant les éléments nerveux dans leur état normal, régulier, la douleur ne pourra se produire que si les excitations qui les atteignent, pressions, chocs, etc., ont une intensité plus forte que celle qu'elles possèdent habituellement. J'ai indiqué plus haut les procédés employés pour graduer cette intensité des excitations de façon a pouvoir en étudier facilement les effets. Mais à côté de l'intensité, il faut placer la qualité ou la nature de l'excitation, et j'ai surtout ici en vue certaines excita-

lions sensorielles; ainsi certaines odeurs, à quelque degré d'atténuation qu'elles soient, sont d'emblée, je ne dirai pas douloureuses, mais désagréables et répugnantes et il en est de môme de certaines saveurs, de certains sons, de certains contacts. Mais la condition sans contredit la plus importante c'est l'excitabilité môme des éléments nerveux. Que celte excitabilité augmente, et il pourra arriver que des excitations qui à l'état culinaire sont à peine ressenties ou môme pas senties du tout provoquent des douleurs intolérables. C'est ce qui arrive en effet dans certaines maladies et j'en ai cité plus haut des exemples.

Quant aux diverses conditions qui influencent cette excitabilité nerveuse, ce n'est pas le lieu de les étudier ici et je ne puis que renvoyer aux ouvrages de physiologie et de pathologie nerveuses ; je me contenterai seulement de signaler ici, parmi ces conditions, une des plus importantes, l'état de la circulation sanguine.

On distingue en général, eu égard au mode de production de la douleur, les douleurs provoquées et les douleurs spontanées, ou mieux les douleurs produites par des agents extérieurs et les douleurs de cause interne. Mais il n'y a pas là au fond une différence essentielle. Que le nerf soit comprimé par une tumeur située dans la profondeur des organes ou par un corps dur situé au-dessus de la peau, le mécanisme, au fond, est le môme au point de vue de l'analyse physiologique de la douleur. Ce qui a beaucoup plus d'importance, c'est, d'une part, la nature môme de la cause qui produit la douleur et d'autre part le lieu môme de l'excitation, autrement dit l'élément nerveux impressionné.

A ce dernier point de vue, il faut distinguer :

1° La périphérie ou la terminaison du nerf ;

2° Le nerf dans toute l'étendue de son trajet depuis la périphérie jusqu'à son arrivée au centre sensitif ;

3° Le centre sensitif lui-môme.

C'est qu'en effet la structure môme de l'élément nerveux est différente dans les trois cas.

Les terminaisons périphériques des nerfs sensitifs, celles sur lesquelles porte, à l'état normal, l'excitation sensitive physiologique, ont une structure spéciale pour laquelle je renvoie aux traités classiques. Sur la peau et certaines muqueuses, ce sont les corpuscules du lact, les corpuscules de Pacini, etc. ; pour les

organes du goût et de l'odorat et surtout pour l'œil et l'oreille, ce sont des appareils terminaux dont la disposition est plus complexe encore. Au contraire, les nerfs des organes profonds, les filets sympathiques sensitifs, sont dépourvus de terminaisons périphériques de structure spéciale.

Je commencerai par les terminaisons sensitives de la peau et des muqueuses. D'une façon générale, on peut dire que ces terminaisons sont plus sensibles que les nerfs eux-mêmes.

Dans les conditions ordinaires, ces terminaisons ne sont pas à nu. Entre elles et le monde extérieur se trouve pour la peau l'épiderme et surtout la couche cornée et pour les muqueuses un revêtement épithélial plus ou moins épais. C'est grâce à celte couche cornée ou épithéliale que peuvent se produire les sensations spéciales de la peau et des muqueuses, contact, pression, température, et leur rôle apparaît nettement quand par une cause ou par une autre (vésicatoire, excoriation), cette couche se trouve enlevée et la partie papillaire du derme mise à nu. Dans ces conditions, en effet, le plus léger contact, la simple exposition à l'air, déterminent une douleur vive, tandis que toutes les autres sensations spéciales disparaissent (1).

Quand, au contraire, la couche cornée est intacte, il faut une intensité hien plus considérable de l'excitation pour produire la douleur. Chacun peut étudier par lui-même la façon dont une sensation normale se transforme en sensation douloureuse quand on augmente l'intensité de l'excitation. Qu'on prenne par exemple une pointe mousse mais assez fine, et qu'on l'applique légèrement sur la pulpe du doigt, ou aura d'abord une simple sensation de con tact ; qu'on appuie légèrement, à cette sensation de contact succède une sensation particulière, distincte de la première, sensation cle pression, qui augmente peu à peu en force et en étendue à mesure qu'on augmente la pression ; puis pour un certain degré de pression apparaît une sensation spéciale, d'un nouveau genre, sensation aiguë, brève, fine, piquante, sorte d'éclair qui tranche sur le fond un peu uniforme et diffus de la sensation cle pression, sensation qui en augmentant d'intensité finit par masquer bientôt la sensation de pression pour ne laisser de place qu'à la douleur. Si au lieu d'une pointe on prend une surface assez large, la sensation de dou-

(1) Outre l'absence du revêtement protecteur formé par l'épiderme, il faut aussi faire intervenir l'augmentation d'excitabilité nerveuse qui succède à la mise à nu plus ou moins violente des terminaisons nerveuses et à la congestion sanguine qui en est la suite.

leur n'a plus La même acuité, le môme caractère aigu et succède graduellement et par transitions plus ménagées à la sensation de pression.

En résumé, toutes les causes mécaniques, piqûres, pressions, frottements, la chaleur, le froid, l'électricité, les agents chimiques, etc., peuvent produire de la douleur dès qu'elles atteignent une certaine intensité, ou dès que, pour une intensité moyenne, l'excitabilité des terminaisons nerveuses est augmentée.

Dans ces divers modes d'excitation des terminaisons nerveuses périphériques, on peut toujours se demander, il est vrai, si en réalité ce sont ces terminaisons nerveuses dont l'excitation cause la douleur ou hien si ce ne sont pas simplement les filets nerveux eux-mêmes qui partent de ces terminaisons. En effet, toutes les actions qui, portées sur la peau ou sur une muqueuse, déterminent de la douleur, atteignent forcément en même temps et ces terminaisons et les nerfs qui en partent ou qui les entourent. Il y a là évidemment une question à peu près insoluble. Cependant la spécialité de fonctionnemen t de ces organes terminaux périphériques, l'absence de ces organes dans un grand nombre de régions qui peuvent être le siège de douleurs, leur structure très complexe dans les appareils sensoriels, comme l'œil et l'oreille, dans lesquels précisément les phénomènes douloureux sont moins prononcés, me porteraient à admettre que toutes les fois qu'il y a douleur, c'est que les filets nerveux euxmêmes ont été atteints par l'excitation.

Ce qui se passe dans l'anesthésie localisée et en particulier dans l'anesthésie localisée par la cocaïne me paraît apporter un argument en faveur de cette opinion. On sait que cette substance est très fréquemment employée aujourd'hui dans les opérations qui se font sur l'œil, le larynx, le pharynx, etc., ou dans les affections de ces organes, grâce à la propriété qu'a cette substance d'insensibiliser les muqueuses, quand on applique sur ces muqueuses une solution de cocaïne. A un certain degré de son action, il peut y avoir analgésie sans anesthésie, autrement dit le sujet sent le contact des instruments sans sentir la douleur. Cette action ne peut guère s'expliquer que si l'on admet que les filets nerveux sont atteints les premiers par la substance, tandis que les terminaisons nerveuses qui servent au tact enfermées dans des capsules plus ou moins résistantes, comme dans les corpuscules du tact, ne sont pas atteintes immédiatement et qu'il leur faut plus de temps pour entrer en contact avec la cocaïne. Il est vrai que cette explication implique un

fait qui n'est pas admis par tous les physiologistes, savoir que l'excitabilité d'un nerf peut être abolie sans que la iransinissibilité nerveuse le soit, fait sur lequel je reviendrai.

Les terminaisons périphériques des organes sensoriels, ouïe, vue, odorat, goût, donnent lieu bien moins fréquemment à des douleurs et ces douleurs, quand elles existent, ont en général un caractère spécial et ne sont pas très intenses, sauf dans les cas d'hyperesthésic tels que ceux que j'ai eu déjà occasion de mentionner.

Quand l'excitation, au lieu de porter sur la terminaison du nerf porte sur le trajet du nerf sensitif, en quelque point que ce soit de son trajet , la douleur est plus vive et plus intense ; mais il ne faut pas oublier que, dans ce cas, tous les filets nerveux sensitifs sont atteints à la fois tandis que dans l'excitation des terminaisons nerveuses, le fait ne se présente qu'exceptionnellement comme clans les brûlures de tout un membre par exemple et clans ce cas les douleurs sont excessivement vives. Aussi est-il infiniment probable que la quantité de douleur due à une fibre nerveuse prise isolément est inférieure à la somme de douleur que produirait l'excitation de toutes les terminaisons nerveuses de cette fibre, à intensité égale d'excitation.

Deux caractères principaux sont à noter dans l'excitation des troncs nerveux. Le premier, c'est que la sensation de douleur est toujours rapportée par la conscience à la périphérie du nerf excité. Quand on comprime le nerf cubital au coude, la douleur est ressentie, non au coude môme, mais dans les régions innervées parle cubital, petit doigt, annulaire, etc., abstraction faite de la douleur locale produite par la compression de la peau. Cependant à cette sensation projetée à la périphérie viennent s'ajouter souvent des sensations localisées sur le trajet môme du nerf. Ainsi dans les névralgies, les douleurs suivent le trajet môme du nerf et les irradiations douloureuses correspondent parfois exactement aux ramifications du nerf, de sorte que le malade, quoique étranger à toute notion anatomique, peut indiquer cependant, avec une précision remarquable, la direction du tronc nerveux et de ses branches. Il est possible que ces douleurs non projetées tiennent aux filets nerveux qui se trouvent clans les troncs nerveux eux-mômes ou à ce qu'on a appelé les nerfs des nerfs (nervi nervorum). Les points douloureux des névralgies s'expliqueraient peut-être de la môme façon, a moins que dans certains cas ils n'appartiennent à la catégorie des douleurs sympathiques ou synalgies dont il sera parlé plus loin.

Un second caractère de L'excitation des nerfs scnsilifs clans leur trajet, c'est que cette excitation ne produit que de la douleur et non la sensation spéciale correspondante au rôle physiologique du nerf.

Ainsi la compression du nerf cubital par exemple, pour reprendre l'exemple cité plus haut, peut bien déterminer des sensations douloureuses diverses, fourmillements, engourdissement, froid, brûlures, etc., mais pas de sensation tactile réelle. 11 y aurait peut-être cependant quelques réserves à faire sur ce point et il se pourrait en effet que les sensations tactiles, si délicates et si fugaces, fussent simplement masquées par les sensations douloureuses dont l'intensité envahit la conscience ne laissant plus de place à la simple sensation tactile.

Dans les nerfs sensoriels, comme le nerf optique et le nerf auditif, l'excitation directe ne détermine pas de douleur, mais la sensation spéciale au nerf excité, sensations lumineuses pour le nerf optique, sonores pour le nerf auditif. Nous avons vu cependant que ces nerfs peuvent être le point de départ de sensations douloureuses pour certaines excitations qui portent sur leurs organes terminaux périphériques.

L'excitation des nerfs sympathiques peut produire de la douleur comme celle des nerfs de sensibilité générale. D'après quelques auteurs, et c'est l'opinion adoptée par Herbert Spencer, la douleur serait toujours due dans ce cas à l'excitation de filets cérébro-spinaux mélangés aux filets sympathiques proprement dits, question à peu près insoluble expérimentalement, car les nerfs sympathiques de l'anatomie descriptive contiennent toujours un certain nombre de filets provenant des centres nerveux par les racines rachidiennes.

Dans les douleurs provenant de l'excitation des nerfs sympathiques, la localisation et la projection de la douleur sont beaucoup plus vagues et plus indéterminées que pour les nerfs cérébro-spinaux et les modalités de la sensation douloureuse sont beaucoup plus variées. Cependant il y a aussi dans la sphère de l'innervation sympathique des douleurs nettement circonscrites et localisées ; mais elles constituent l'exception et, dans bien des cas, ces douleurs localisées ne sont évidemment que des douleurs sympathiques (synalgies) provenant des nerfs cérébro-spinaux. Un autre caractère de ces douleurs des nerfs sympathiques est le retentissement qu'elles ont surtout l'organisme et le sentiment particulier, indéfinissable, de gêne, d'anxiété, d'angoisse qui les , accompagne dès qu'elles acquièrent une certaine intensité. Ce

sentiment, dont la description etl'analyse sont a peu près impossibles, paraît cependant avoir son point de départ dans des sensations viscérales qui occupent le cœur, l'estomac, les intestins, sensations qui s'irradient dans tout l'organisme et semblent atteindre les profondeurs de l'être et les sources mômes de la vie.

Enfin les centres nerveux sensitifs eux-mêmes peuvent être l'origine de sensations douloureuses. Mais dans les centres nerveux il faut distinguer les fibres nerveuses (cordons blancs, faisceaux médullaires, fibres de la substance grise) qui ne sont que la continuation des fibres des troncs nerveux et les cellules nerveuses sensitives delà substance grise qui représentent seules les véritables centres nerveux.

Les racines postérieures qui font suite aux fibres sensitives des nerfs sont très sensibles aux excitations douloureuses; puis en arrivant dans la moelle, elles suivent un trajet très compliqué et se perdent clans différentes directions; mais ce qui est certain, c'est qu'on ne retrouve plus dans les régions qui les reçoivent (cordons postérieurs, cordons latéraux, cornes postérieures de la substance grise) la sensibilité exquise qu'elles présentaient avant leur en trée dans la moelle. Ainsi, tandis que d'après Scbiff, Vulpian, Gianuzzi, etc., les cordons postérieurs détermineraient par leur excitation, des signes de douleur, d'autres auteurs, tels que Van Deen et en particulier Gliauveau, qui a expérimenté suide grands animaux, croient que ces cordons sont inexcitables et insensibles. Il en serait de môme des cordons latéraux et des cornes postérieures.

Dans le bulbe, les cordons blancs et spécialement les corps restiformes et les pyramides postérieures paraissent très sensibles à la douleur d'après les expériences de Longet et de Vulpian contredites cependant par Brown-Séquard. L'excitation de la partie postérieure de la protubérance détermine aussi des signes de douleur et il en est de même des pédoncules cérébraux et de la partie profonde des tubercules quadrijumeaux. Par contre, l'excitation du cervelet, de la partie superficielle des tubercules quadrijumeaux, des couches optiques, des corps striés ne détermine aucune manifestation qui puisse indiquer chez l'animal une sensation douloureuse.

En résumé, il semble résulter de ces faits que depuis la périphérie jusqu'à leur arrivée aux centres encéphaliques, les filets nerveux sensitifs possèdent la sensibilité à la douleur avec des variations de cette sensibilité, celle-ci paraissantêtre aumaximum a la périphérie, au minimum à leur passage à travers la moelle.

MODE DE PRODUCTION DE l.A DOULEUR 209

Pour les centres sensitifs proprement dits, c'est-à-dire pour les n'Uni. >s nerveuses qui représentent l'aboutissant des fibres sensitives, la question est encore plus obscure. Il semble cependant que ces centres sensitifs soient inexcitables aux excitations douloureuses provoquées expérimentalement (électricité, actions mécaniques, etc.), tandis qu'au contraire ils seraient excités par certains états intérieurs (état et composition du sang, substances toxiques) ou par des causes purement cérébrales, telles que des émotions.

Dans ces cas il y aurait, semble-t-il, au moins pour certaines catégories de centres sensitifs, projection de la douleur à la périphérie, de sorte que la douleur périphérique peut, suivant les cas, avoir pour origine tantôt une excitation des terminaisons nerveuses, tantôt une excitation des voies de transmission, tantôt une excitation centrale ; ce qui ne laisse pas de rendre' difficile parfois le rôle du médecin qui doit reconnaître dans laquelle de ces catégories il doit faire rentrer la douleur qu'il a sous les yeux.

Mais outre les centres sensitifs proprement dits, les centres instinctifs, émotifs, psychiques, peuvent aussi être le point de départ de douleurs, qui, celles-là ne sont plus projetées à la périphérie et conservent un caractère central, comme dans certaines formes de douleur morale par exemple. Dans ces cas la douleur est localisée par nous plus ou moins vaguement dans la tête. Il faut pourtant remarquer que dans la plupart de ces cas il y a une localisation sous-crânienne, rapportée probablement aux membranes du cerveau et qui est due sans doute à l'afflux sanguin qui comprime ces membranes, ou à d'autres conditions organiques encore indéterminées et agissant sur ces membranes.

Y a-t-il quelque chose d'analogue dans les centres moteurs encéphaliques ? La question peut paraître au premier abord étrange et antiphysiologique, mais elle perdra de son étrangeté si l'on veut se reporter cà ce que j'ai dit du sentiment d'innervation centrale à propos du sens musculaire. Pour ma part je serais porté à admettre que ce sentiment d'innervation centrale peut, quand il est porté très loin, comme dans les efforts musculaires intenses, déterminer une sorte de douleur ou plutôt de fatigue cérébrale particulière, distincte et de la tension intellectuelle proprement dite et des sensations douloureuses des centres encéphaliques sensilifs.

Les considérations qui précèdent me permettent d'être très

1ÎEAUNIS. H

bref sur la question de l'existence de centres dolorifères ou de centres sensitifs spéciaux, affectés aux sensations douloureuses. Rien ne prouve l'existence de ces centres. A mon avis, tous les centres nerveux sensitifs, et peut-être môme les centres nerveux moteurs supérieurs, sont susceptibles de déterminer de la douleur; autrement dit leur activité peut, sous certaines conditions (intensité de l'excitation, excitabilité augmentée) devenir douloureuse et se révéler à la conscience sous la forme à laquelle nous donnons le nom de douleur, quoique la nature de cette activité nous soit inconnue.

Avant d'aborder la nature intime et l'essence de la douleur, il me reste à parler de la transmission de la douleur et de la question des nerfs dolorifères.

Pour étudier cette question, il est nécessaire de dire quelques mots des recherches récentes faites sur les divers modes de sensibilité de la peau. Blix, Goldscheider, et leurs observations ont été confirmées par d'autres physiologistes, ont constaté que les sensations de pression, de froid, de chaleur, sont localisées dans certains points déterminés, très circonscrits de la peau, points de pression, points de froid, points de chaud. Si on excite isolément un de ces points, avec une aiguille mousse très fine par exemple, il ne donnera que la sensation spéciale qui lui correspond ; ainsi un point de froid ne donnera qu'une sensation de froid et jamais de sensation de pression ou de chaleur. Il existerait donc à la surface de la peau des points distincts pour ces diverses sensations ; la sensation de contact au contraire, au lieu d'être localisée sur certains points de la peau comme la sensation de pression, serait diffuse, étendue et répartie sur toute la surface cutanée. Goldscheider en conclut à l'existence de quatre catégories de nerfs distincts, des nerfs de tact terminés probablement en réseau, des nerfs de pression pourvus d'appareils périphériques terminaux, comme les corpuscules de Meissner par exemple et des nerfs de température, divisés en nerfs de froid et nerfs de chaud, et dont les terminaisons périphériques n'ont pu encore être déterminées.

Quant à ce qui concerne la sensation de douleur, il ne paraît pas y avoir de points spéciaux pour cette sensation. La douleur se présenterait sous deux formes, et pourrait être produite par l'excitation des nerfs de pression et des nerfs de tact. Quand elle résulte de l'excitation des points de pression, elle est contusive, intense cL persistante; quand elle est produite par l'excitation

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des nerfs de tact, elle est brève, aiguë, lancinante. Il n'y aurait donc pas de nerfs doloiïfères spéciaux et la douleur ne serait qu'un mode de sensibilité dos nerfs de tact et des nerfs de pression. Quant aux nerfs de température, ils ne donneraient jamais de sensation de douleur.

Herzen avait admis une opinion un peu différente. Se basant sur ce fait que, dans un membre engourdi par la compression des nerfs, les sensations de contact et de froid disparaissent, tandis que les sensations de chaud et de douleur persistent, il admettait une relation étroite entre les sensations de froid et de contact d'une part, entre les sensations de chaud et de douleur d'autre part, relation qui portait à la fois et sur les voies de transmission et sur les centres corticaux de ces diverses sensations. Mais les expériences de contrôle de Goldscheider n'ont pas confirmé les vues d'Herzen.

Par quelles voies maintenant les excitations douloureuses se transmettent-elles jusqu'aux centres nerveux sensitifs encéphaliques? Ces voies sont-elles distinctes de celles des nerfs tactiles ? Jusqu'à l'entrée des racines postérieures clans la moelle il ne peut y avoir la moindre difficulté ; la transmission douloureuse se fait par les troncs nerveux et les racines postérieures ; je laisse de côté pour le moment la question de savoir s'il y a pour la douleur des filets spéciaux distincts des nerfs tactiles et des nerfs de température. Mais arrivées à la moelle, les impressions douloureuses continuent-elles à accompagner les impressions tactiles ou suivent-elles un trajet séparé ?

Schiff avait observé que la section des cordons postérieurs de la moelle abolit la sensibilité tactile, tandis que celle de la substance grise abolit seulement la sensibilité à la douleur, la sensibilité tactile étant conservée. Il en tira cette conclusion que les excitations douloureuses se transmettent par la substance grise, les excitations tactiles par les cordons postérieurs. On verra plus loin quelle interprétation a été donnée de l'expérience de Schiff et les conséquences qu'on a pu en tirer au point de vue de la nature de la douleur. Brown-Séquarcl fait passer aussi les diverses impressions par des voies distinctes, mais il ne leur assigne pas le même trajet que Schiff. Pour lui les impressions tactiles passeraient par les parties antérieures de la substance grise, les impressions de température par sa partie centrale, celles de douleur par la partie postérieure de cette substance. On voit quelles divergences existent sur ce point en Ire les physiologistes. En réalité, les expériences de section de la moelle

ojo LES SENSATIONS INTERNES

donnent des résultats trop incertains pour qu'on puisse dire (rUne façon précise quelles sont clans la moelle les véritables voies de transmission des impressions douloureuses et si ces impressions accompagnent ou non les impressions tactiles et les impressions de température.

Il Y a cependant un fait important a noter dans la transmission des impressions de douleur, c'est que la transmission des excitations qui déterminent la douleur se fait avec une certaine lenteur et qu'il y a sous ce rapport une différence remarquable entre les sensations tactiles et les sensations de douleur. Il n'est pas besoin, pour le démontrer, d'expériences physiologiques rigoureuses ; il suffit d'en appeler à son expérience personnelle. Si°on se heurte un cor en marchant, on sent le contact avant la douleur et, il v a longtemps déjà, Beau avait remarqué que la douleur est en retard de quelques dixièmes de seconde sur la sensation tactile. Quand la peau est incisée parmi bistouri, on sent le froid du fer avant la douleur de la coupure (1).

Ce retard des sensations douloureuses sur le moment de l'excitation diminue à mesure que l'excitation augmente d'intensité et pour une excitation très forte, comme un courant électrique intense, par exemple, la douleur paraît être perçue instantanément. Au contraire, ce retard peut s'exagérer dans certaines maladies ; ainsi dans plusieurs cas d'ataxie locomotrice progressive, on a constaté que, si on pique la peau du malade, celui-ci sent immédiatement le contact de l'aiguille, mais ne sent la douleur que une ou deux secondes plus tard.

Comment expliquer ce retard des impressions de douleur sur les impressions tactiles? Ordinairement on l'explique par la différences des voies de transmission des deux sortes d'excitation. Si, comme on l'a vu plus haut, on admet que les impressions de douleur passent par la substance grise, celles de tact par les cordons postérieurs, on comprend facilement que les premières retarderont sur les secondes, la durée de la transmission étant plus lente dans la substance grise que dans les libres nerveuses des cordons blancs de la moelle. Mais on a vu plus haut que cette différence des voies de transmission n'est rien moins que démontrée.

Du reste ce phénomène du retard des impressions douloureuses

(1) Burckhardt a mesuré la vitesse comparée (les impressions tactiles et des impressions douloureuses dans la moelle; il a trouvé pour les premières une moyenne de 12™,9 par seconde et de 43™, 3 pour les autres.

MODE DE PRODUCTION DE LA DOI LEUR zlJ

est susceptible d'une autre interprétation. Il est très possible en effet que ce retard tienne non aux voies de transmission, mais aux: centres sensitifs eux-mêmes. Pour expliquer le phénomène, il suffirait d'admettre ou bien que les centres sensitifs qui perçoivent le contact sont différents des centres sensitifs qui perçoivent la douleur, ce qui est peu probable, car l'existence de centres dolorifôres distincts est plus que problématique, ou bien que le mode de mouvement qui dans le centre sensitif correspond à la sensation tactile est différent du mode de mouvement qui correspond à la sensation de douleur et que ce dernier est plus lent à s'établir que le premier. Je reviendrai sur ce point à propos de la nature de la douleur.

On voit donc que ni les recherches récentes sur la sensibilité cutanée ni le retard des impressions douloureuses ne démontrent d'une façon positive l'existence de nerfs dolorifôres spéciaux. Reste à étudier à ce point de vue les faits pathologiques et expérimentaux d'anesthésie et d'analgésie.

A l'état pathologique, on peut rencontrer pour ainsi dire toutes les combinaisons possibles des troubles des deux sortes de sensibilités, sensibilité tactile et sensibilité à la douleur. Je me contenterai de mentionner quelques exemples. Il peut y avoir, comme dans les derniers stades de l'atrophie musculaire progressive, abolition de la sensibilité à la douleur et conservation de la sensibilité tactile ; l'inverse peut se rencontrer clans l'ataxie locomotrice par exemple ; autrement dit, il peut y avoir, suivant les cas, soit analgésie sans anesthésie, soit anesthésie sans analgésie. Comment expliquer ces faits ? L'explication qui se présente tout naturellement à l'esprit c'est qu'il y a des voies de transmission distinctes pour les sensations tactiles et poulies sensations de douleur et ces faits semblent s'accorder assez bien au premier abord avec l'opinion de Schiff dont j'ai parlé plus haut. Mais là encore cependant on se heurte à certaines difficultés et les faits ne sont pas toujours aussi simples que le voudrait la théorie. En effet, cette absence de parallélisme peut exister non seulement pour les deux genres de sensibilités, mais pour les diverses modalités d'un même genre ; ainsi la piqûre d'une aiguille fine ne produira aucune douleur tandis que le contact simple d'un corps mousse déterminera une douleur vive ; la sensibilité au chatouillement pourra être abolie et la sensibilité au contact, conservée. Ainsi ces faits pathologiques, quoique favorables en général à l'hypothèse de nerfs dolorifères spéciaux ou du moins de voies de transmission distinctes, sont

assez difficiles à interpréter et par cela môme ne peuvent servir qu'avec beaucoup de réserve à éclaircir la question.

L'aneslhésio provoquée nous fournit-elle des renseignements plus précis? Ce qui est certain, c'est qu'on peut dissocier et isoler expérimentalement les deux espèces de sensibilités et provoquer par exemple, comme dans les cas pathologiques, l'anesthésie sans analgésie et l'analgésie sans anesthésie. Ainsi l'application sur la peau du froid, de l'acide acétique concentré, de l'acide phénique abolit momentanément la sensibilité au contact en conservant la sensibilité à la douleur. Dans l'analgésie localisée par la cocaïne, dans l'analgésie générale produi te par l'éther, le chloroforme et les substances improprement appelées anesthésiques, on constate qu'à une certaine période de leur action il y a analgésie sans anesthésie ; le patient ne sent pas la douleur, mais il sent encore le contact et le froid des instruments.

Comment ces faits doiven t-ils être interprétés au point de vue qui nous occupe ? Je ferai à ce sujet les remarques suivan tes :

Dans l'anesthésie localisée par les acides, il se produit une véritable altération chimique de l'épidémie dont les caractères physiques de consistance et d'élasticité se modifient de telle façon que la transmission de l'excitation mécanique du contact ne se fait plus comme auparavant, d'où émoussement ou abolition de cette sensibilité tactile; cette altération n'atteignant pas de suite les parties profondes où se trouvent les filets nerveux sensitifs terminaux, la sensibilité à la douleur reste intacte.

Les cas d'analgésie sans anesthésie sont plus difficiles à expliquer. Voyons d'abord ce qui se passe dans l'analgésie localisée par la cocaïne.

Quand on applique une solution de cocaïne sur une muqueuse, la conjonctive par exemple, les filets terminaux qui correspondent aux coruscules tactiles sont atteints plus tard par la substance ainsi que les filets nerveux qui arrivent à ces corpuscules ou qui, sans s'y terminer, se trouvent à nu dans les éléments du derme; les terminaisons tactiles pourront donc être encore «xcitables quand les filets nerveux ne le seront déjà plus. L'excitation de ces filets nerveux ne produira donc plus de douleur, tandis que celle des corpuscules tactiles pourra encore éveiller une sensation de contact. Mais pour cela il faut admettre qu'un nerf qui n'est plus excitable peut encore transmettre une excitation, fait qui a bien été admis par Grunliagen et ses élèves, mais qui a été vivement combattu par d'autres physiologistes. Il

faut remarquer aussi que les expériences de Grûnhagen m'ont porté que sur les nerfs moteurs et qu'il s'agit ici de nerfs scnsitifs.

Dans ranesthésie générale, comme dans les inhalations de chloroforme et d'é.ther, la substance volatile passe des poumons dans le sang et arrive aux éléments nerveux par le sang et la lymphe. Ce seront donc les éléments les plus délicats et dont le contact est le plus intime avec le sang et la lymphe qui seront atteints les premiers. Aussi la substance agit-elle d'abord sur les cellules corticales du cerveau et secondairement sur les terminaisons nerveuses périphériques ; là encore, me semble- t-il, les filets nerveux terminaux doivent être atteints avant les filets contenus dans les corpuscules du tact; aussi la douleur disparaît-elle avant la sensation tactile, et la sensibilité de la cornée, dépourvue de vaisseaux, est-elle la dernière à disparaître. Resterait à expliquer pourquoi les terminaisons motrices sont atteintes les dernières quoique se trouvant clans des conditions anatomiques peu différentes de celles des terminaisons sensitives.

Il ressort en résumé de tous ces faits que- la question des nerfs dolorifôres est loin d'être tranchée définitivement. On comprend du reste facilement qu'un môme conducteur nerveux puisse servir indifféremment à transmettre des excitations tactiles et des excitations de douleur et môme, d'une façon générale, plusieurs sortes d'excitations. Qui dit excitation dit : mode de mouvement. Or ne voyons-nous pas tous les jours le fil du téléphone transmettre fidèlement d'une plaque a l'autre toutes les variations de hauteur, d'intensité et de timbre de la voix, autrement dit toutes les variations de forme d'un mouvement ; pourquoi un conducteur nerveux unique ne pourrait-il transmettre de môme tous les modes de mouvement produits à la périphérie par une excitation tactile ou douloureuse, de sorte que le mode de mouvement de la cellule sensitive aboutissante fût différent dans les deux cas; le fait, tout difficile à expliquer qu'il soit, n'est en somme pas plus incompréhensible que ce qui se passe dans la transmission téléphonique.

Quels sonl maintenant la nature et le mécanisme intime de la douleur? Les pages qui précèdent peuvent déjà faire prévoir quelle peut être l'incertitude qui règne encore sur cette quesfcion. Je ne ferai que rappeler brièvement les hypothèses principales ('■mises sur ce sujet.

On peul d'abord éliminer d'emMée toutes les hypothèses qui,

comme celle de Schiff, mentionnée plus haut, l'attachent la douleur à un mode de transmission spécial, car elles n'expliquent pas la douleur de cause centrale, cérébrale. Il es,t évident a priori que la cause prochaine de la douleur doit être cherchée dans un mode de mouvement et dans une réaction particulière des cellules sensitives. Quelle est la nature de ce mouvement? Quel esL le mécanisme de cette réaction ? Là gît la difficulté.

Faut-il admettre avec quelques auteurs l'existence d'une substance clolorifère spéciale? Mais rien jusqu'ici n'est venu démontrer l'existence de cette substance. Tient-elle à une dhorganhaiionde la substance nerveuse? Mais quelle désorganisation peutil y avoir, je ne dirai pas dans une cellule nerveuse, mais même dans un nerf, quand on excite un nerf par des courants d'induction qui provoquent de la douleur et n'a-t-on pas des exemples de névralgies qui durent des années sans désorganisation du nerf?

La douleur ne paraît pas non plus pouvoir être rattachée à une modification chimique du nerf. On ne voit pas en effet comment une compression par exemple ou un choc d'induction pourraient modifier la constitution chimique de la libre ou de la cellule nerveuse. Les diverses causes qui produisent la do uleur peuvent bien, il est vrai, changer le mode de nutrition du nerf, mais ces nouvelles conditions de nutrition seraient plutôt aptes à changer l'excitabilité du nerf qu'à produire directement de la douleur. Peut-être, cependant, et cette hypothèse, émise déjà du reste pour les émotions, ne peut être qu'indiquée ici, peut-être se produit-il sous l'influence de la douleur, des substances de déchet particulières, plus ou moins analogues aux ptomaïnes et qui seraient éliminées par les sécrétions et en particulier par les larmes. Ce qui est certain c'est que dans les émotions fortes, dans la douleur, les sécrétions exhalent une odeur particulière, odeur très sensible surtout dans certaines espèces animales et qui tient certainement à des substances produites sous l'influence de ces émotions. Mais en tout cas ces substances seraient plutôt le résultat que la cause de la douleur.

La théorie de Meynertest peut-être jusqu'ici celle qui s'accorde le plus avec les faits physiologiques. D'après cet auteur, toutes les l'ois qu'une excitation trop intense est transmise à la substance grise il se produit clans cette substance une action d'arrêt qui tend à enrayer les effets de celte excitation ; la douleur ne serait autre chose que l'état conscient correspondant à cette action d'arrêt. Meynert fait jouer en outre un grand rôle dans le

mécanisme de la douleur à la contraction des petits vaisseaux et à l'insuffisance d'oxygénation des tissus qui en est la conséquence; mais de graves objections s'élèvent contre la théorie de Meyncrt et en particulier celle-ci que chez les nouveau-nés la douleur est vivement ressentie quoique les actions d'arrêt soient chez eux à peine à l'état d'ébauche.

On pourrait faire évidemment, et il a été fait bien d'autres hypothèses sur la nature intime de la douleur; mais il me paraît inutile de les mentionner ici, aucune de ces hypothèses n'ayant pu encore être vérifiée expérimentalement.

Mais ce qui me paraît résulter des faits, c'est que la douleur, malgré son caractère spécial, n'est qu'une modalité de la sensation et une forme particulière de l'activité nerveuse, et qu'elle n'a ni organes périphériques, ni nerfs, ni centres nerveux indépendants. Elle est plutôt inhérente à l'activité de tous les centres sensitifs, et peut-être de tous les centres nerveux, toutes les fois que ces centres sont excités d'une certaine façon,, encore inconnue, et avec une certaine intensité. Il est probable que celte modalité particulière qui constitue la douleur est liée à un mode de mouvement nerveux, mais ce qui me paraît essentiel dans la production de la douleur, c'est l'extension de l'irritation du centre sensitif primitivement excité à d'autres centres sensilifs, autrement dit la coexistence de ce mode de mouvement dans un certain nombre de centres (irradiation centrale de la douleur).