Diagnostic à la période d'état

La prédominance des manifestations cutanées pendant les premiers jours de la période d'état, voire pendant toute l’évolution de la maladie, fait poser le diagnostic de l’infection streptobacillaire, avec les affections fébriles accompagnées d’un exanthème.

Il paraîtra singulier de signaler la confusion possible avec les FIÈVRES ÉRUPTIVES. Nous rappellerons cependant que la malade de TEIssiER et de ses collaborateurs avait été adressée à l’hôpital Claude-Bernard avec le diagnostic de VARICELLE, en raison de l’existence d’éléments vésiculeux sur les membres. A Chester, la constatation de streptocoques hémolytiques dans la gorge de certains malades a fait discuter la SCARLA- TINE. Il n’est pas jusqu’au diagnostic de ROUGEOLE qui n’ait pu être soulevé en raison du caractère morbilliforme de l’exanthème de l'infection streptobacillaire.

Le diagnostic avec les FIÈVRES EXANTHÉMATIQUES peut être plus malaisé. Cependant les symptômes généraux du TYPHUS EXANTHÉMATIQUE sont beaucoup plus impressionnants : la température se maintient en plateau sans rémission notable pendant toute la durée de la maladie ; lPétat nerveux qui constitue le tuphos va en s’accentuant à mesure que la maladie se prolonge et atteint un degré qu'on ne rencontre pas dans la septicémie à streptobacillus moniliformis. En outre, les épidémies de Typhus surviennent dans des conditions bien spéciales qu’il est inutile de rappeler ici. Dans les

cas douteux, la séro-réaction de WEiL-FÉLIx suffirait à lever toute hésitation.

Le TYPHUS MURIN, en raison de ses circonstances étiologiques, peut davantage prêter à confusion. Les symptômes cliniques eux-mêmes se rapprochent sensiblement de ceux de la fièvre d’Haverhill : même début brutal, premier clocher fébrile durant deux à trois jours, suivi d’une rémission puis d’une nouvelle ascension thermique, symptômes nerveux discrets, éruption maculeuse. Cependant, dans cette dernière affection, la polyarthrite fait totalement défaut. Néanmoins le diagnostic entre les deux maladies peut nécessiter des examens de laboratoire appropriés qui trancheront le diagnostic.

La FIÈVRE BOUTONNEUSE MÉDITERRANÉENNE, la FIÈVRE POUR- PRÉE DES MONTAGNES ROCHEUSES, la FIÈVRE FLUVIALE DU JAPON, méritent seulement mention, car ce sont là des diagnostics que l’on est seulement en droit de soulaver dans des circonstances particulières ou sous certains climats.

Il en est de même de la DENGUE, qui sévit à l’état endémique en Amérique et en Asie. La similitude clinique des deux affections est cependant si frappante que l’épidémie de Chester fut longtemps considérée comme une épidémie de Dengue et que seule l’absence de moustiques permit finalement d’éliminer ce dernier diagnostic.

Le diagnostic avec l’'ÉRYTHÈME POLYMORPHE nous arrêtera plus longtemps. C’est qu’en effet LEvapirir, NICOLAU et PoincLoux ont assimilé leur observation à celle d’un érythème polymorphe aigu, et fait du streptobacillus moniliformis l’agent causal de cette affection. Depuis lors, les traités classiques font mention de l’intervention de ce germe dans l’étiologie de la maladie de Hebra.

En réalité, l’INFECTION A STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS et l’ÉRYTHÈME POLYMORPHE SONT DEUX ENTITÉS BIEN DISTINC- TES au double point de vue clinique et étiologique. Si léruption de l'infection streptobacillaire revêt parfois un aspect mixte, elle ne ressemble pas à celle de l’érythème polymorphe. Dans cette dernière maladie, elle «+ s’observe chaque fois à la face dorsale des mains et des pieds », intéresse les coudes, le pourtour des genoux. Le cou et la face sont fréquemment atteints. Les éléments surtout sont bien particuliers. Ils

Date

revêtent le plus souvent un type érythémato-papuleux. Ils débutent par une macule qui s'étend, dont le centre se déprime, se cyanose, tandis que la périphérie conserve sa teinte, d'où les classiques « figures en cocarde ». Lorsque les éléments cutanés revêtent l’aspect de l’herpès iris, les vésicules apparaissent sur la bordure marginée des efflorescences cutanées. En outre, l’érythème polymorphe s'accompagne de lésions muqueuses sous forme de simples taches, de bulles, puis d’exulcérations que l’on découvre à la face interne des lèvres, des joues, sur le voile du palais. Enfin l’érythème polymorphe n’entraîne en général que des signes généraux atténués. Il existe cependant des formes fébriles de la maladie, dans lesquelles l’élévafion de température précède l'apparition de éruption, s’accompagne d’une atteinte sévère de l'état général, de symptômes pharyngés, d’arthralgies. C’est dans le cadre de cette forme clinique que LEVADITI et ses collaborateurs ont cru devoir faire entrer leur observation. Cette opinion n’est plus justifiée aujourd’hui. Les exemples d’infection à streptobacillus moniliformis rapportés aux Etats- Unis et en France depuis la publication de LEVADITI, et résumés dans ce travail, montrent que cette dernière maladie présente une physionomie propre, distincte de l’érythème polymorphe. En outre TEISSIER et ses collaborateurs ont bien montré que les investigations bactériologiques et biologiques permettant de reconnaître l’infection streptobacillaire demeurent constamment négatives dans la maladie de Hébra. Pour ces raisons la notion du rôle du streptobacille de LEVADITI, NiIcOLAU et PoiNcLoux dans la genèse de l’érythème polymorphe doit- désormais être complètement abandonnée.

Comme on le voit, la constatation de signes cutanés, loin d'orienter le diagnostic, est bien plus souvent susceptible de l’égarer. Si l’on songe aux nombreuses affections fébriles susceptibles de s’accompagner d’érythème morbilliforme ou mixte, on comprend toute la difficulté du diagnostic, d'autant plus qu’on se trouve en présence d’une affection de fréquence exceptionnelle, à laquelle on ne pense pas. Le diagnostic des PURPURAS, en raison de la constatation de macules ecchymotiques, ou de pétéchies, peut même parfois être envisagé. Le diagnostic avec le PURPURA RHUMATOÏDE surtout peut être

bésitant en raison de la coexistence de phénomènes fluxionnaires au niveau des grosses articulations et de l'existence fréquente d’un érythème coïncidant avec le purpura. En réalité, l’allure subaiguë par poussées du purpura rhumatoïde, accompagné de manifestations gastro-intestinales est assez particulière pour que l’erreur ne puisse être que transitoire.

Lorsque les manifestations articulaires apparaissent, le

diagnostic de la septicémie à streptobacillus moniliformis ne

devient pas plus aisé. Les arthralgies et les arthrites sont des symptômes que l’on rencontre au cours d’un trop grand nombre d'états infectieux pour que leur survenue chez un fébricitant éveille immédiatement l’idée d’une infection due au streptobacille de LEVADITI, NicOLAU et POINCLOUX.

Le RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU peut en effet prêter à confusion, L’atteinte articulaire y est multiple, successive, mobile, Les grosses articulations sont touchées électivement. Cependant, le début de la maladie de Bouillaud est moins explosif. Les ‘arthrites s’accompagnent, outre la fièvre, d’une anémie rapide que traduit la pâleur du malade et de sueurs profuses. Les manifestations cutanées inconsiantes affectent l’aspect de l’érythème marginé én plaques discoïdes de BESNIER, ou de l’érythème annulaire de LEHNDORFF et LEINER. Les déterminations cardiaques sont fréquentes au cours de la maladie rhumatismale. Enfin un argument thérapeutique achève de donner au rhumatisme articulaire aigu une physionomie propre : les arthrites sont influencées favorablement par le salicylate de soude, alors que cette thérapeutique pratiquée dans un but analgésique dans la septicémie à streptobacillus moniliformis se révèle inefficace.

Les autres arthrites infectieuses rentrant dans le cadre des PSEUDO-RHUMATISMES INFECTIEUX posent encore des diagnostics plus embarrassants. La polyarthrite due au streptobacille moniliformis peut être pauciarticulaire, et prédominante sur les petites articulations comme dans l’observation de LEvaADiTI:, NICOLAU et PoINcLOUx, et simuler ainsi une forme polyarticulaire du RHUMATISME GONOCOCCIQUE. Si le foyer gonococcique initial est méconnu, le diagnostic sera malaisé, nécessitant des investigations telles que la gonoréaction, dont les résultats sont fréquemment infidèles. Les

ARTHRITES MÉNINGOCOCCIQUES peuvent aussi prêter à confusion, d'autant plus que la courbe thermique de l'infection à sireplobacillus moniliformis revêt parfois un type intermittent, comme l’ont observé LEVADITI et ses collaborateurs, SCHARLES et SEASTONE. L'erreur ne serait d’ailleurs pas préjudiciable au malade, puisqu'elle entraînerait l’hémoculture ou l'examen bactériologique du liquide d’arthrite, qui révèleraient la nature du pseudo-rhumatisme infectieux.

Un état fébrile continu, une polyarthrite, l’abattement du malade peuvent encore faire songer à VARTHRO-TYPHUS, à vrai dire assez rare.

Chez notre malade, la persistance de la fièvre, l'intensité des arthralgies, l’absence d’autres symptômes objectifs justifiaient même l’hypothèse de FIÈVRE DE MALTE, qu'une intradermoréaction de Burnet négative ne nous permettait pas d’écarter.

Il n’est pas jusqu’au diagnostic d’ARTHRITES INFECTIEUSES à streptocoques, à staphylocoques, voire à pneumocoques, qui ne puisse être soulevé, puisqu’une plaie par morsure de rat peut être souillée de germes divers, et qu’un de ceux-ci peut (tre décelé dans la circulation au cours d’une fièvre par morsure de rat, comme dans l’observation de notre maître, le professeur LEMIERRE avec ses élèves LAPORTE et NETTER (2).

Ce sont les déterminations secondaires qui donnent à la septicémie à sfreptobacillus moniliformis sa physionomie. On comprend dès lors que les symptômes généraux de la maladie conduisent rarement à passer en revue le diagnostic d’un état fébrile indéterminé. Néanmoins cette discussion se trouve parfois légitimée, c’est ainsi que chez le malade de Hazarp et GOODxIND des antécédents d’hémoptysie ont fait soulever lhypothèse de TUBERCULOSE AIGUE.

Le diagnostic différentiel de septicémie à streptobacillus moniliformis se pose différemment lorsque la maladie est

(2) LEMIERRE, LAPORTE et NETTER : Streptococcémie passagère au cours dun Sodoku, Bulletin de la Soc'été Médicale des Hôpitaux de Paris, 15 mars 1935. : ;

consécutive à une morsure de rat. En pratique l’antécédent d’une morsure de rat éveille l’idée de la fièvre classique par morsure de rat, communément appelée Sodoku (3). La connaissance d’une nouvelle fièvre par morsure de rat, due au streptobacillus moniliformis, nous oblige à nous étendre longuement sur le diagnostic entre ces deux affections qui se rapprochent par une similitude de cause provocatrice, mais diffèrent par leur nature.

Le Sopoxku présente des symptômes cliniques particuliers. Il se développe après une morsure de rat ou d’un autre animal (furet, chien, chat, cobaye). L’incubation est longue, de quinze jours à trois semaines. Le début de la maladie est marqué par des symptômes locaux qui précèdent la fièvre de douze heures à cinq jours. Au siège de la morsure apparaît un chancre d’inoculation sous la forme d’un placard volumineux rouge, chaud, induré, parfois bleuâtre, livide. En oùtre ce placard est souvent phlycténulaire, escharrotique. Ce chancre d’inoculation s'accompagne de lymphangite sous forme de traînées érythémateuses, de cordons indurés et d’une adénopathie régionale satellite composée de ganglions durs, mobiles, indolents. Ces symptômes locaux s’effacent en une semaine sans suppuration, sans laisser de traces. Les symptômes généraux apparaissent secondairement douze heures à cinq jours après les signes locaux. La fièvre est caractéristique, affecte un type récurrent. Les poussées de température à 39°5, 40° durent vingt-quatre à quarante-huit heures, parfois plus, et sont séparées par des intervalles d’apyrexie de trois à sept jours. Un exanthème apparaît en général suit lors du premier accès fébrile, soit lors d’un des accès suivants. C’est un exanthème maculeux ou papuleux le plus souvent discret, disséminé sur tout le corps, mais prédot minant au voisinage du siège de la morsure. Cet exanthème, qui s’efface rapidement, est susceptible de réviviscences lors de nouvelles poussées fébriles, ou d’extension s’il demeure entie les accès. Des douleurs complètent le tableau clinique : douleurs musculaires, articulaires, osseuses. L’examen du sang révèle une hyperleucocytose avec polynucléose et persistance de l’éosinophilie.

L'évolution du Sodoku est bien différente aussi de l’évo-

(3) R. CLÉMExT : Le Sodoku, thèse de Paris, 1923.

lution de la fièvre par morsure de rat due au streptobacillus moniliformis. Le Sodoku revêt une allure subaiguë prolongée. Les accès fébriles se répètent à des intervalles réguliers pendant des mois, et leur répétition entraîne une altération grave de l’état général. Les malades, fatigués, maigrissent et s’anémient. Cette évolution spontanée est heureusement influencée par la thérapeutique arsénobenzolique. L'efficacité de cette méthode est si rapide et si constante que la guérison de la maladie par le traitement arsénobenzolique est un des éléments les plus sûrs du diagnostic.

Des examens de laboratoire pratiqués au cours de l’évolution du Sodoku permettent en outre d’affirmer la nature spirochétosique de l'affection. La recherche de l’organisme causal par l’examen ultramicroscopique de sang citraté, de sérosité ganglionnaire obtenue par ponction, demeure fréquemment infidèle, aussi doit-on préférer les inoculations de ces produits aux animaux (souris, cobaye, rat blanc). La. découverte de spirocheta morsus muris de FUKATI dans le sang et les viscères des animaux quinze à vingt jours après Pinoculation ne laisse aucun doute sur la nature de la fièvre par morsure de rat. Le spirochète du Sodoku apparaît comme un élément spiralé de 2 à 6 u de long, possédant de deux à six tours de spire, un flagelle à chaque extrémité, et mobile dans le sang frais.

En résumé, les traits cliniques suivants différencient l’infection due au streptobacillus moniliformis du Sodoku

— Une incubation courte de un à cinq jours.

— L'absence de symptômes locaux (chancre d’inoculation,

lymphangite et adénite régionales).

— Une invasion brutale d’allure pneumonique.

— Un type fébrile, soit régulier, soit rémittent, exception-

nellement récurrent.

— Une éruption de macules scmbres, prédominant sur les

faces d’extension des membres.

— Une polyarthrite atteignant une intensité et une téna-

cité remarquables.

— Des signes pharyngés pénibles.

— L'influence nulle de la thérapeutique arsénobenzolique

sur l’évolution de la maladie.

Ces anomalies cliniques au cours d’une fièvre par morsure de rat doivent faire suspecter son origine bactérienne, et entraîner la mise en œuvre des procédés d'investigation permettant d'isoler le streptobacillus moniliformis.

On voit par cet exposé à quelles difficultés se heurterait le diagnostic clinique des septicémies à streptobacillus moniliformis s’il était livré à ses seules ressources. Une circonstance étiologique, la morsure du rat, permet de soupçonner l'intervention du streptobacille, mais n’en fournit pas la certitude complète. Celle-ci devra être demandée aux méthodes de laboratoire.