SYMPTÔMES PHYSIQUES

Le pourtour narinaire, le vestibule sont souvent irrités par les sécrétions nasales et il n’est pas rare d’y noter des phénomènes inflammatoires, simple rougeur ou folliculite, voire sycosis narinaire dont la localisation est parfois strictement unilatérale.

L'aspect des fosses nasales, que la rhinoscopie permet d'étudier, est essentiellement variable. Un seul symptôme différencie nettement ces formes de sinusites, des sinusites suppurées: c’est l’absence de pus dans le méat moyen, Nous envisagerons successivement les différents types que l’examen permet de déceler,

a) Muqueuse à peu près normale. — Les cornets peuvent être hypertrophiés mais leur hypertrophie est modérée, toujours réductible par le contact de cocaïne et d’adrénaline.

La muqueuse du cornet inférieur, parfois de coloration

rosée normale, peut être anormalement congestionnée ou au contraire plus pâle.

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Le cornet moyen est par contre rarement normal, généralement sa tête est hypertrophiée, pouvant atteindre la cloison, combler et masquer le méat moyen, La muqueuse qui le recouvre peut être pâle, comme délavée, légèrement œdémateuse ou au contraire plus rouge, plus humide. Cet aspect est souvent plus net à la face externe du cornet qu’à la face interne. On s’attachera à comparer attentivement avec le côté opposé; toutefois cet élément comparatif n’a pas de valeur absolue, l’autre côté pouvant être lui aussi anormal.

Il est toutefois un signe qui ne manque pratiquement jamais, c’est l’existence anormale de mucus, sous l'aspect de tractus, de ponts, de traînées translucides. On décèle sa présence dans le méat moyen; parfois il est tellement abondant qu’il tapisse le plancher. Son existence unilatérale est un signe de valeur.

‘b) Modifications nettes de l’étage moyen. — Ces modifications portent sur le cornet et la muqueuse du méat moyen. Le cornet présente une hypertrophie nette et une modification de coloration allant du rouge vif au pâle délavé. Sa tête présente parfois de petites granulations. La muqueuse est habituellement œdématiée, se rétractant mal à la cocaïne.

Au niveau du méat moyen, dont la muqueuse présente les mêmes différences de coloration que celles du cornet moyen, on note les modifications importantes suivantes:

— L’hypertrophie de la lèvre antérieure de l’hiatus semilunaire réalisant dans les cas accentués un aspect de cornet surnuméraire en dedans du cornet moyen, a été décrite par Kauffmann comme pathognomonique de sinusite maxillaire. On la rencontre aussi bien en cas de sinusite maxillaire suppurée, mais là elle possède une congestion que l’on n’observe jamais dans les formes non suppurées. Cette hypertrophie ne cède pas à la cocaïne ni à l’adrénaline.

— La présence de petits polypes masqués par le cornet moyen, difficiles à voir à la base de la bulle ethmoïdale, traduit au niveau de la muqueuse ethmoïdale le processus hyperplasique muqueux qui s’étend à partir du sinus. Ces

petits polypes, s'ils sont parfois rouges congestionnés au moment des poussées, sont habituellement roses ou même blancs. L’exploration au stylet de l’hiatus semi-lunaire permettrait de reconnaître dans certains cas un élargissement anormal de l’ostium maxillaire et donnerait l’impression de toucher une balle de caoutchouc. Ce signe décrit par Marx objectiverait l’existence .de polypes dans le sinus.

c) Modifications de toute la muqueuse nasale. — L’hypertrophie œdémateuse notée au niveau du méat et du cornet moyen existe, diffuse, intéressant toute la muqueuse: cornets inférieurs, digue nasale, région de l’Agger nasi, voire même septum. Habituellement dans cette forme, la muqueuse œdématiée est pâle et ne se rétracte pas. Ajoutons que souvent cet aspect est bilatéral, la fosse nasale opposée participe au processus d’œdème diffus. Le maximum reste toujours localisé à l'étage moyen et l’examen est rendu difficile par l’absence de rétraction et l’hypertrophie de tout le système tur-

binal.

d) Existence de polypeSi — La présence d’un polype s’insérant au niveau du méat moyen dans la région de l’hiatus semi-lunaire prouve la réaction hyperplasique de l’ethmoïde. Celle-ci est très souvent associée au processus antral. Une rhinorrhée avec polypes, surtout si ces polypes récidivent rapidement après ablation, doit faire suspecter une atteinte du sinus maxillaire, qu’elle soit causale ou simplement coïncidente. :

La rhinoscopie postérieure viendra dans toutes ses éventualités montrer la présence de sécrétions sur la paroi pharyngée, et parfois des lésions discrètes de pharyngite granuleuse. Mais le cavum est libre, nul débris adénoïdien ne vient expliquer le catarrhe rhino-pharyngé que l’on peut observer. La découverte d’un polype choanal — polype de Killian — vient affirmer dans l’immense majorité des cas (Caboche) une étiologie sinusienne.

Cette description purement analytique ne permet pas, dans tous les cas, comme nous l’avons vu chemin faisant, d’attri-

buer une origine maxillaire aux Symptômes fonctionnels observés. Le plus ‘souvent les signes sont discrets, estompés, de valeur relative et l’examen clinique doit céder le pas à la diaphanoscopie, à la radiographie et à la ponction.

— La diaphanoscopie, méthode simple, nécessitant toutefois une technique rigoureuse, est une méthode de dépistage. Si le sinus ne s’éclaire pas normalement, surtout s’il existe une différence entre les deux côtés, on doit suspecter une atteinte sinusienne et pratiquer une radiographie. Si le sinus semble s’éclairer normalement il ne faut toutefois pas écarter, à priori, le diagnostic de sinusite. Une radiographie est indiquée,

— La radiographie simple permet, à peu près dans tous les cas, de dépister une modification de la muqueuse sinusienne, surtout quand celle-ci est associée à un épanchement intra-Sinusien. Tous les intermédiaires peuvent être observés entre un voile diffus ou partiel, et une obscurité importante. Ajoutons que la radiographie permet de préciser l’état de l’ethmoïde antérieur et postérieur, du sinus frontal et des Sphénoïdes. En plus des incidences, nez-menton-plaque, nezfront-plaque, il est bon d’avoir un cliché en incidence de base, vertex-menton-plaque, qui entre autres permet d’étudier le sinus sphénoïdal, Les autres sinus para-nasaux peuvent en effet participer au même processus que le sinus maxillaire et cette notion est importante pour le traitement.

H est à noter l’éftrême rareté de la péri-sinusite au cours de ces formes de sinusites maxillaires non suppurées.

— La radiographie après lipiodol trouve dans les sinusites non suppurées la majeure partie de ses indications. Quelle que soit la voie de pénétration du radiopaque utilisée et le radiopaque employé, elle viendra objectiver les modifications de la muqueuse sinusienne, modifications qui se font dans le sens de l’hypertrophie et que nous avons décrites au début de ce travail.

Toutefois il peut arriver que cette méthode d’étude du sinus par injection de radiopaque ne permette pas de déceler des lésions peu accentuées de la muqueuse, Dans ces cas, la

méthode d’étude de la perméabilité ostiale et du temps d’expulsion de la substance opaque prend toute son importance. C. Larroudé, de Lisbonne, préfère ce mode d’exploration

de la muqueuse sinusienne, qui lui a permis de diagnostiquer

et traiter des sinusites maxillaires que la carence des signes physiques empêchait de reconnaître. Cet auteur, rappelons-le, utilise le thorotrast dont normalement l’évacuation complète se fait en moins de 144 heures: au-delà de cette durée, le sinus doit être considéré comme pathologique; de même un sinus qui ne peut être injecté de thorotrast par la méthode de déplacement, après rétraction du méat moyen à l’éphédrine, est un sinus malade.

— L’exploration instrumentale du sinus suivie de lavage, qu’elle utilise la voie transméatique inférieure ou la voie ostiale, est la méthode de choix d’étude du sinus maxillaire. Elle doit être pratiquée. en cas d’obscurité sinusienne à Ja diaphanoscopie et la radiographie; elle permet d'établir un diagnostic cytologique et bactériologique des sinusites. Nous pensons qu’il est préférable de la pratiquer avant l'injection de radiopaque et nous profitons habituellement de la ponction exploratrice pour injecter le lipiodol.

Nous avons précisé la technique de cette méthode et rapporté les résultats que nous avons obtenus sur 122 cas de syndromes divers d’origine nasale.

Si la ponction et l'examen des sécrétions sinusiennes ne

permet pas toujours de donner des renseignements absolus quant à l’étiologie de la sinusite — ponction blanche, absence de sécrétion, formule cytologique peu explicite — ; souvent, la cause infectieuse ou allergique, ou lintrication de ces deux facteurs, peut être affirmée d’une manière précise, C’est là un argument que nous envisagerons en étudiant successivement la part de l'infection et l'allergie dans les sinusites maxillaires atypiques.

Il - SYNDROME ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Dans la majorité des cas, les sinusites non suppurées pos-

sèdent une expression anatomique que les auteurs ont décrite