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Sous Je terme d’hypertrophique, d’hyperplasique, d’œdémateuse chronique. Si elles se manifestent pendant une longue partie de leur évolution sous cet aspect anatomique, celui-ci .ne leur est pas absolument propre, l'infection suppurée peut dans de rares éventualités le réaliser. Au terme de leur évolution, elles peuvent confondre leurs lésions avec celles d’une sinusite suppurée,

a) ASPECT MACROSCOPIQUE.

Nous envisagerons ces lésions telles qu’elles peuvent se présenter à l'intervention, lors d’un Caldwell-Luc par exemple, et les étudierons du simple au compliqué.

— L’os de la fosse canine, comme d’ailleurs l’os de la paroi interne du sinus au niveau de la digue nasale, présente parfois des modifications. Si habituellement il est normal d’épaisseur et de consistance, parfois il est particulièrement aminci ou encore épaissi et friable. Il fut donné à notre maître le docteur Bouchet d’observer, dans une intervention pour sinu- Site hyperplasique, un épaississement considérable de la digue nasale, L’os atteignait sur une surface limitée une épaisseur de 5 mm. et présentait entre ces corticales nasale et sinusienne une cavité arrondie sans revêtement muqueux ni sécrétions.

— La muqueuse présente dans tous les cas des modifications notables, sa coloration pâle et rosée manque habituellement; elle est blanc sale, parfois grisâtre. Mais surtout, sa structure est modifiée,

Parfois ces modifications n’apparaissent pas dès l’abord:; l’épaississement devra être recherché au niveau de la paroi

. alvéolaire, au niveau de l’angle antéro-inférieur, et surtout à la partie postéro-supérieure de la paroi interne dans la zone de la fosse ovale, Il existe toujours là un épaississement qui dépasse 2 millimètres,

Dans la majorité des cas l’aspect est plus caractéristique, la muqueuse est plus régulièrement épaissie, elle prend la consistance de papier buvard humide et semble dès l’examen

gorgée de liquide, même si aucune sécrétion importante n'est notée dans le sinus. Elle est facile à détacher de l'os sousjacent et habituellement peu saignante.

A un degré plus accentué, elle présente en plus de son épaississement diffus, de petites formations polypeuses mamelonnées, comme si en certains endroits elle se laissait distendre par la sérosité que l’on devine dans son chorion. Ces formations polypeuses, $essiles le plus souvent, prédominent dans les zones précitées, en particulier autour de l’ostium. Elles peuvent être plus importantes et constituer de véritables polypes blancs, ou translucides, pédiculés, plongeant dans le sinus si leur insertion est assez haute. Ces polypes, lorsqu'ils sont nombreux, sont assez irrégulièrement répartis et viennent diminuer la capacité endo-sinusienne. Ils peuvent être en petit nombre mais de volume important, mais il n’est pas rare de n’observer qu’un seul gros polype emplissant plus ou moins la cavité sinusienne, On peut même observer des Cas de myxome géant intra-sinusien pouvant envahir complètement l’antre. Ces myxomes sont habituellement kystiques et on conçoit que l’aiguille de ponction puisse les pénétrer et que ces kystes puissent se rompre, réalisant une hydrorrhée séreuse passagère. Leur pédicule est variable, mais existe toujours, ce qui permet de les différencier aisément d’une mucocèle ou d’un kyste d’origine dentaire. La muqueuse sinusienne voisine participe d’ailleurs plus ou moins au processus d’hyperplasie qui a donné naissance aux kystes.

b) LÉSIONS HISTOLOGIQUES.

Phénomènes d’exsudation au niveau du chorion, infiltration lympho-plasmocytaire, prolifération conjonctive, constituent les trois éléments fondamentaux de la réaction de la muqueuse au cours des sinusites. L’intensité de chacun de

ces processus vient donner la caractéristique de la forme suppurée ou non suppurée.

Dans les formes non Suppurées, la dominante est donnée par l’æœdème de la Sous-muqueuse; les autres facteurs sont plus accessoires mais rendent compte des aspects différents que l’on peut noter chez des malades différents, et chez un même malade, en des endroits différents. Il est probable que

ces modifications peuvent se succéder ou alterner chez un

même malade suivant les poussées.

— ÆEpithélium, — Ses modifications sont variables suivant les cas et suivant les zones où porte l’examen :

Il peut être absolument normal, sans modification de son

revêtement cilié.

Parfois il présente des plages de modification, en particulier au niveau de la zone péri-ostiale ou dans les parties déclives; il est alors épaissi avec destruction des cils et transformation en épithélium cubique bas.

I1 est exceptionnellement détruit et remplacé par du tissu de granulation, comme on peut le noter dans les formes suppurées. De même sa métaplasie et sa transformation en épithélium pavimenteux stratifié ne se voient pratiquement jamais. Moins rare semble la transformation de la couche cylindrique pluristratifiée en une couche cylindrique simple.

Cette intégrité relative de l’épithélium ne constitue pas un caractère distinctif de ces formes. Proetz, étudiant la phy-

siologie du sinus, a montré que l’épithélium ciliaire pouvait

être respecté au coùrs des formes suppurées, notion que Mosher, Ross et Leroy-Schall ont mise en évidence histologiquement (les globules du pus passent entre les cellules épithéliales normales).

— La basale présente en général peu de modifications, habituellement elle est peu nette. Dans les processus évoluant depuis longtemps, elle peut être épaissie (Kistner).

— Le chorion. De tous les éléments de la muqueuse, c’est lui qui présente le plus de modifications. Le phénomène dominant est la distension du stroma sous-muqueux par l’œdème; celui-ci, habituellement plus marqué dans la zone Sous-épithéliale, augmente de plusieurs fois l'épaisseur normale de la muqueuse, C’est à lui que l’on doit l’aspect pâle,

translucide de celle-ci. Il dissocie les éléments conjonctifs qu’il baigne d’une nappe homogène et diffuse, mucicarminophile, parfois vasculaire. Il caractérise essentiellement les formes non suppurées des sinusites, Sans d’ailleurs témoigner à lui seul du processus de chronicité. Cet œdème est un effet réversible et peut être sujet à d'importantes variations. Son existence est toutefois constante.

Le stroma conjonctif est la trame de soutien de ce processus exsudatif, ses éléments sont allongés, anastomosés en un réseau de mailles plus ou moins larges. Sa densité augmente, d’ailleurs, au fur et à mesure que l’on se déplace vers la profondeur où le collagène devient plus dense et plus organisé. Ce processus, fibreux dans les formes anciennes, peut être plus important, diminuant l'importance de l’œdènre, étouffant les autres éléments.

Les vaisseaux présentent une moins grande richesse qu’au cours des processus suppurés, ils habitent la couche la plus profonde du chorion, Ils peuvent être anormalement dilatés et parfois peuvent présenter des hémorragies nettement visibles. Il est exceptionnel de noter des vaisseaux néo-formés ainsi que des phénomènes de thrombose. Souvent leur paroi est notablement épaissie.

Les glandes présentent des modifications constantes, elles sont hypertrophiées, hyperplasiées, habituellement vacuolaires, parfois kystiques à revêtement cubique aplati. Elles sont plus denses dans la région péri-ostiale, où elles sont groupées, et leur étude se fera mieux dans les coupes intéressant cette région.

L'infiltration cellulaire de la sous-muqueuse explique les aspects différents qu’il est d’usage de noter. Cette infiltration est très variable. Elle consiste habituellement en éléments lympho-plasmocytaires, envahissant la zone sous-épithéliale, où ils sont parfois particulièrement denses, formant dans le chorion des nodules péri-glandulaires ou péri-vasculaires d'importance variable. Dans les sinusites non suppurées, cette infiltration n’atteint jamais la densité réalisée au cours des processus suppurés, et il est exceptionnel qu’elle soit

diffuse, Elle est constituée de neutrophiles, lymphocytes, plasmocytes, polynucléaires (habituellement rares). I] y a

peu de phénomènes de diapédèse. Dans certaines formes, de

nombreux éosinophiles peuvent être rencontrés, massés en général dans la zone immédiatement sous-jacente à l’épithélium, et accessoirement autour des vaisseaux et des glandes. Leur valeur est grande dans la détermination pathogénique de la sinusite, L'importance de la réaction cellulaire est généralement en raison inverse de l'importance du processus œdémateux, mais elle aussi est soumise à de grandes variations. L’exagération du processus œdémateux et du processus hyperplasique conduit à la formation de polypes, polypes ne différant pas histologiquement des polypes muqueux des fosses nasales, Leurs caractéristiques histologiques sont com-

parables à celles de la muqueuse d’où ils sont nés: l’épithé-

lium est habituellement normal, le chorion est dissocié par du liquide d’œdème, et la prolifération de ces éléments est en général peu importante. Dans la zone d'implantation. du polype se trouve son hile vasculaire d’où part sa charpente Conjonctivo-vasculaire. L’infiltration cellulaire est minime, Souvent moindre qu’au niveau de la muqueuse elle-même. Parfois cette infiltration cellulaire est constituée d’éosinophiles dont nous avons Souligné déjà l’importance pathogénique.

Enfin, les grands kystes rencontrés peuvent être dûs à la dégénérescence kystique d’un énorme polype, éventualité rare, ou plus souvent ils sont développés aux dépens des glandes ou des canaux glandulaires, leur cavité étant tapissée par un épithélium pavimenteux ou cylindrique.