CONCLUSIONS

1° L’existence éventuelle de prolongements péri-orbitaire, palatin inférieur et de cloisonnements osseux, la présence d’un ostium haut situé non orificiel mais canaliculaire, ‘de zones assez richement vascularisées, d’un réseau lympathique sous-muqueux d’une relative importance, d’une innervation trigemello-vago-sympathique développée, d’un revêtement ciliaire fragile, peuvent rendre compte de certains processus pathologiques anatomo-cliniques et évolutifs se développant au niveau du sinus maxillaire ou à partir de ce sinus.

2° Toute atteinte de sinus maxillaire peut être diagnostiquée par une série d'examens habituellement simples et de réalisation facile: l'examen clinique et la diaphanoscopie permettent de dépister la sinusite, la radiographie simple, de la confirmer, l’examen des sécrétions sinusiennes et la radiographie après injection de substance radiopaque, d’en préciser la forme anatomo-clinique.

3° L’atteinte du sinus par un processus infectieux chronique réalise des formes non suppurées et des formes suppurées.

4° Les formes non suppurées et certaines formes suppurées latentes ou méconnues peuvent se révéler par un certain nombre de manifestations à distance qu’il peut être difficile de.rapporter à une étiologie sinusienne. Certaines de ces manifestations sont englobées sous le vocable de focal infection sinusienne.

5° Cette pathologie d’origine sinusienne comporte :

— des accidents orbito-oculaires, variés dans leur mode d'apparition, dans leur symptomatologie, dans leur gravité ; facilement attribuables à leur étiologie sinusienne quand ils se traduisent par des lésions osseuses, cellulaires, veineuses, dont le retentissement ‘sur l’œil et le nerf optique est souvent grave; difficilement reconnus de cause sinusienne quand ils atteignent isolément l'œil et le nerf optique;

— des symptômes musculaires, ostéo-ligamentaires, cervicaux à type de torticolis décrit par Grisel et d’origine cellulo-lymphatique ;

— des spondylites, radiculites — brachiale ou sciatique — traduisant la diffusion du processus infectieux le long du rachis et des tissus péri-duraux:

— des manifestations cranio-encéphaliques, non suppurées, de pathogénie obscure et d’authenticité parfois LEE table ; ; :

— des maladies de l’appareil respiratoire, bronchites à répétition surtout; et l’on discute du rôle de la sinusite dans les bronchectasies et dans les pneumopathies aiguës ou subaiguës : - 5

— des accidents articulaires, arthralgies, rhumatismes infectieux pouvant aboutir aux lésions fixées du rhumatisme chronique;

— des lésions cardiaques, le processus infectieux à point de départ sinusien pouvant se greffer sur une endocardite préexistante, rhumatismale, et réaliser un syndrome d’endocardite lente d’Osler :

— des manifestations rénales, habituellement simple albuminurie, .exceptionnellement néphrite œdémateuse et azoté-

mique, survenant de préférence sur un rein fragilisé par une atteinte antérieure ;

— enfin des trétibles généraux. L’authenticité de certains

n'est pas douteuse; toutefois il semble difficile d'admettre un rôle prépondérant de l'infection sinusienne dans des cas

variés — diabète, anémie grave — comme l'ont. fait certains auteurs américains, Arr

La méconnaissance de létiologie sinusienne, par manque d'examen systématique du sinus, ou par défaut d’interprétation des symptômes naso-sinusiens, explique que l’on rapporte peu, hormis dans les pays de langue anglaise, de tels faits de focal infection.

6° Chacune des deux variétés de sinusite — suppurée, non suppurée — comporte des complications électives ; toutefois leur domaine commun est grand et il n’existe aucune barrière entre l’une et l’autre, L’infection pour diffuser à partir du sinus peut emprunter plusieurs voies : x

— Ja voie osseuse par continuité, à laquelle se surajoute souvent un processus thrombo-phlébitique docal, explique l'atteinte du pourtour orbitaire et des parties molles de l’orbite ; É

— la voie aérienne, purement mécanique, explique l’ensemencement de l'arbre respiratoire par les sécrétions sinusiennes; toutefois la voie lymphatique et même la voie sanguine peuvent participer, en association, ou isolément, à cet essaimage ;

— la voie lymphatique nous semble avoir un grand rôle dans l'explication de spondylites, arthrites vertébrales et radiculo-névrites observées. L’infection sinusienne réalise une atteinte du premier relai lymphatique rétro-pharyngé d’où, après blocage ganglionnaire, œdème et stase lymphatique rétrograde, où l'infection joue un rôle assez. peu important, le processus va pouvoir s'étendre au tissu prévertébral puis, par les gaînes péri-nerveuses, aux tissus qui entourent la dure-mère, et diffuser à tout l’axe rachidien, atteignant électivement les racines médullaires au niveau des deux renflements, cervical et lombaire ;

Ja voie sanguine, enfin, pour laquelle on discute du rôle des microbes ou de leurs toxines, le rôle de laffinité élective des germes, rend compte des localisations articulaires, endocardiques, rénales, et des manifestations générales que l’on peut observer au cours de certaines sinusites. Le germe habituellement en cause est le streptocoque.

7° La symptomatologie des formes chroniques non suppurées a presque toujours un masque d'emprunt, nullement évocateur d’une atteinte sinusienne. Toutefois, on peut dégager de l’étude analytique des faits observés l’existence, dans la majorité des cas, d’un syndrome clinique spécial — où domine une rhinorrhée non purulente d’évolution discontinue parfois unilatérale —, et anatomopathologique — où domine le processus d'œdème chronique de la muqueuse, avec parfois hyperplasie et polypes.

: 8° Allergie et infection se partagent l’étiologie de ces formes et si, dans les cas purs, il est facile de reconnaître cet élément causal (les arguments d’ordre clinique, cytologique et anatomique ne manquent pas), en cours d'évolution un élément infectieux, souvent suppuratif, viendra modifier le tableau clinique, transformer les lésions histologiques et réaliser des formes intriquées de pathogénie discutable et de traitement difficile. Le problème devient encore plus complexe quand l’allergène est microbien et l’on a pu penser que la majorité des formes infectieuses non suppurées était due à une réaction allergique locale, en présence d’un germe se comportant comme un véritable allergène.

9° Le rôle du terrain est capital dans ces sinusites non suppurées, qu’il s’agisse de prédisposition générale — déséquilibre neuro-végétatif, déséquilibre endocrinien, voire terrain hérédo-syphilitique —, ou locale — troubles de l’architecture nasale, maladies antérieures on Le mode de vie, le régime alimentaire, les carences en vitamines ont enfin une influence certaine sur leur éclosion et leur mode évolutif.

Vu : Le Doyen, A. BAUDOUIN.

ñ . Vu : Le Président de Thèse, LEMAÎTRE.