ACTE DE DÉCÈS

(1) Dat« d« Im déclarabon !« décès (M fOHftf /«((rM).

(I) Kom «t prenons da défunt, (m toultê

(8) DaU ds kttrm)

(\) Kom •

(.*i) Kom tt préiioms de la màro.

(9) Indiqov l'état drO par l'on dm mou : eélbotmtrt, maji, mtf ou éi^rei, en Caîaanl tuivro •Iss trois dam en du nom da conjoint sonriTant, iirédéeédé on diToroA.

(7) Dalo dn dé^és (an toute* UUm),

(s) Gnfflar dn tribunal en maira.

<9) Signainrt. — (Il na p«ni étrs snppW A la sifrnaiura par l'appostlion d'una grif «.)

<10; Apuoser k timbra dn tribanal on do la m '

Le(i)

..jnil hait cent..

.a été inscrit sur te registre de Célat civit le

décès de (*)

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Certifié conforme aux registres de Cétnt civil et dé' livré gratuitement sur papier libre, conjonnéinenl à t* article 24 de la loi du 20 juillet i886.

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