LUE

üve y est très variable, et sans aucun rapport avec leur valeur diagnostique, comme il est facile de s'en rendre compte en consultant le tableau comparatif suivant, ainsi que la figure ci-jointe.

Ainsi, par exemple, bien que les souffles cardio-pulmonaires soient extrêmement rares dans la région endapexienne, par rapport aux souffles cardio-pulmonaires des autres régions (2 0/0), si l’on rencontre un souffle ayant manifestement. son maximum dans cette région, il faudra néanmoins écarter l’idée d’un souffle organique.

Inversement, bien que les souffles cardio-pulmonaires de la région apexienne proprement dite soient assez fréquents, par rapport aux souffles cardio-pulmonaires des autres régions (18 0/0), lorsque l’on rencontre un souffle en ce point il y a lieu de songer plutôt à une lésion organique, tant que le diagnostic n’aura pu être étayé sur des signes plus précis. à

Proportion des souffles cardio-pulmonaires dans chaque région (1).

SIÈGE DU SOUFFLE 0/0 Des S. C. PuLM.

Préventriculaire gauche. 34 0/0 Endapexien RE 2 0/0 DEN PO Le MO RENE 4 0/0 Préinfundibulaire . . . 11 0/0 SUN ADOXIOIES SHC 14 0/0 Localisations multiples . 6 0/0 Sternal et xiphoïdien.. . o 0/0 AN DENT OIL SE AR 0e "it 18 0/0 PÉSAOMIQUE MA. LA Le 6 0/0

(1) Clinique de la Charité. DELABOST 4

ETS De

Rythine des souffles. — Le moment exact où se produit le bruit de souffle, autrement dit le rythme, a été également l'objet de recherches d’une grande précision et a donné lieu à une terminologie spéciale, destinée à en déterminer la localisation à une période parfaitement limitée de la révolution cardiaque. Il m'a semblé que le schéma ci-dessous en pourrait donner une idée synthétique assez nette.

CLASSIFICATION DES SOUFFLES D'APRÈS LA PÉRIODE DE LA RÉVOLUTION CARDIAQUE.

Doors Ame ystoliques Souffles 2010 - diastoliques. à

per Petit Silence bruit ee brule

Proto- mLé50 - Kéte = Rroto - méso- télé - Systolique. -Sysloliques. Systoliques.-dizstoliques -diastoliques -diastoliques

Grand Sil ence |

SOUFFLES 2670 — Sysloliques. . SOUFFLES rMéro-iasloliques. *

La détermination rigoureuse du rythme conduira peutêtre plus souvent encore que celle du siège au diagnostic.

Les souffles, quelle que soit leur origine, peuvent occuper éoute l'étendue de la systole ou dela diastole : ils sont dits kolo-systoliques (os, entier) lorsque, commencant avec le premier bruit ou même le remplaçant, ils cessent seulement lors du deuxième bruit; holo-diastoliques lorsqu'ils commencent avec le deuxième bruit et se terminent par le premier, occupant ainsi toute la diastole ventriculaire.

D'autrefois, les souffles sont plus courts etlimités à une partie de la durée de la systole ou de la diastole. Ils sont appelés alors, d’une manière générale, méro-systoliques ou méro-diastoliques (uepos, portion).

en Es |

Les souffles méro-systoliques présentent l’une des variétés suivantes.

Souffles proto-systoliques (rsuros, premier) lorsqu'ils commençent en même temps que le premier bruit et n’atteignent pas le second.

Souffles méso-systoliques (peso, milieu) quand ils commencent plus ou moins longtemps après le premier bruit et cessent plus où moins longtemps avant le second.

Souffles télésystoliques (ro, fin) commençant plus ou moins longtemps après le premier bruit et terminés par le 2° bruit.

De même les souffles méro-diastoliques peuvent être soit protodiastoliques, soit méso-diastoliques, soit télé-diastoligues. Cette dernière variété se nomme aussi présystolique etc'est même son appellation la plus habituelle. Notons en passant que les souffles diastoliques sont relativement très rares.

Les souïfles méro-systoliques sont presqu’exclusivement des souffles cardio-pulmonaires, il en est de même des souffles méro-diastoliques. Il ne faut faire exception que pour les bruits diastoliques ou présystoliques du rétrécissement mitral et pour le souffle de l'insuffisance aortique qui s'étend dans la diastole plus ou moins longtemps. Mais dans ces deux cas les autres signes abondent et facilitent le diagnostic ; 9 fois sur 10 les souffles cardio-pulmonaires sont méso-sysloliques, ce qui est d’ailleurs la variété la plus facile à saisir (1).

(1) Une erreur à éviter. — Dans l'insuffisance mitrale, lorsque le choc de

la pointe a une certaine intensité, le bruit qui en résulte occupe l'oreille et le souffle pourrait paraitre mésosystolique. Pour éviter cette erreur, il suffit

FDL

Ce court exposé permet déjà de se convaincre que, dans certains cas, la détermination du siège ou du rythme des souffles, permet à elle seule d'établir le diagnostic. Nous verrons plus loin quel parti l’on en peut tirer, lorsque ces notions de siège et de rythme sont associées entre elles ou à d’autres caractères.

AUTRES CGARACTÈRES DES SOUFFLES. — Les autres siones, plus faciles à percevoir, manquent le plus souvent de précision. Dans certains cas cependant, ils présentent des caractères assez nets pour ne laisser aucun doute sur la nature du souffle.

Timbre. — Si le timbre du souffle est superficiel, ou rappelle le murinure vésiculaire de la même région, ou seulement est doux, il y a de fortes présomptions pour que ce souffle soit cardio-pulmonaire ; mais il est nécessaire d'ajouter qu'il y a des souffles cardio-pulmonaires aussi rudes et aussi sonores que certains bruits organiques.

Tonalité. — La tonalité des souffles cardio-pulmonaires n’est, en général, ni aussi haute que celle du souffle de l'insuffisance mitrale, ni aussi basse que dans le roulement diastolique du rétrécissement mitral. Ces tonalités extrêmes permettent donc d’exclure à peu près sûrement l’idée de souffle cardio-pulmonaire. Mais si la tonalité d’un souffle est moyenne, ce qui est de beaucoup le plus fréquent, elle ne peut fournir aucune indication relative à l’origine du bruit.

Mutabilité. — Un des caractères les plus importants des

déloigner l'oreille du point maximum du bruit ou de l’écarter un peu de la paroi. Le bruit paraît alors holosystolique.

OO

souffles cardio-pulmonaires est leur grande mulabilité: les changements suaviennent tantôt spontanément, tantôt sous l'influence de modifications apportées au mode respiratoire où à la position du sujet. La disparition subite du souffle n’est pas rare, Or dans les affections organiques, si nous faisons exception pour le rétrécissement mitral et l'insuffisance tricuspide (qui ont d’autres signes très précis), la disparition d'un souflle ne s’observe que dans les cas d’asystolie grave ou dans celui tout à fait exceptionnel de guérison d’une affection valvulaire, et encore, dans ces cas, la disparition n'est-elle pas brusque.

Changement par modification du rythme respiratoire. — Laënnec pensait que le simple arrêt de la respiration suffisait pour faire disparaitre les souffles qui se passent dans le poumon. C'est le moyen encore employé chaque jour et il réussit parfois; mais, le plus souvent, on fait disparaître Le souffle en prescrivant au contraire d’exagérer l'amplitude des mouvements respiratoires. Sous cette influence le souffle se transforme parfois en bruit respiratoire saccadé manifeste, ce qui est encore plus caractéristique.

Changement par modification de position. — Si en faisant changer le malade de position, en le faisant passer de la station verticale au décubitus dorsal ou inversement, un souffle disparaît, on peut être certain qu'il est anorganique (1). Mais on ne peut tirer aucune conclusion sérieuse

(1) A propos de l'influence des changements de posilion du sujet, sur les souffles cardio-pulmonaires, M. Potain rapporté cette observation. « Une dame américaine étant venue me consulter pour une prétendue maladie de cœur, et, les changements d'attitudem'ayant révélé chez elle le phénomène en question je crus pouvoir lui affirmer que les médecins américains qui l'avaient auscultée dans leur cabinet c’est-à-dire quand elle était debout lui avaient

De

de sa persistance ou de sa simple modification d’intensité.

M. Azoulay a attiré l'attention sur ce fait que les souffles organiques augmentent lorsque l'on fait prendre au malade ce qu’il appelle la position relevée (décubitus dorsal, membres inférieurs et membres supérieurs relevés verticalement), le cœur ayant, dans ce Cas, un travail plus considérable. Mais là encore nous n'avons qu’un signe de probabilité.

Il est maintenant nécessaire de compléter, en les précisant, les indications générales qui viennent d’être exposées. Presque la moitié des souffles cardio-pulmonaires (47 0/0) ont ces caractères déjà décrits qui les feront reconnaitre facilement: souffle doux, de tonalité moyenne, mésosystolique, préinfundibulaire, preventriculaire gauche ou endapexien, modifiable par les changements de position ou de rythme respiratoire. En dehors de ces cas très simples, le diagnostic estencore précis lorsque l’on rencontre certains signes particuliers dont il a été question plus haut (localisations multiples, siège parapexien, caractère mésosystolique, etc., etc.).

Je ferai remarquer aussi qu'il ne peut y avoir de souffle cardio-pulmonaire là où il n’y a pas de poumon et que par suite la détermination exacte du bord de la lame pulmonaire par la percussion devra être faite minutieusement et donnera, dans certains cas, des renseignements précieux. |

déclaré qu’elle étaient atteinte d’une maladie de cœur ; que ceux qui l'avaient examinée chez elle, c’est-à-dire couchée, avaient dû au contraire la trouver indemne de ioute lésion cardiaque. Elle m'avoua que j'avais dit vrai et cette facile divination à distance ne fut pas ce qui la rassurïa le moins.

Le

Un tableau où sont mis en regard les caractères des

souffles symptomatiques de chaque affection cardiaque et

ceux des souffles anorganiques entendus dans les mêmes

régions me permettra de mieux préciser encore et rendra plus facile la distinction de ces deux sortes de bruits anor-

maux.

Diagnostic différentiel.