ETAGE
L'on voit facilement sur la figure n° 2 comment se trouve constituée l’ensemble de l'ombre cardiaque, et qu'il est, aidé par ce shéma, relativement facile de situer sur la silhouette orthodiagraphique de la figure n° 1 lés projections orificielles séparant les cavités et les vaisseaux. C'est volontairement que nous n'avons pas assigné de dimensions constantes à ces projections et aux différents segments d’arcs représentant les régions anatomiques du cœur, car il est impossible de le faire sans forcer arbitrairement les faits, variables d’un cas à l’autre.
Ces repères ne peuvent être, en effet, envisagés qu’approximativement, étant donné les conditions d'examens dans lesquelles on se trouve en clinique quand on recherche des souffles organiques, c’est-à-dire le plus souvent sur des cœurs plus ou moins déformés dans l’une ou plusieurs de
leurs cavités, et dont les déformations sont suffisamment,
nettes pour s'imposer, sans qu’il soit besoin de les mesurer. ; | Vouloir, d'autre part, assigner au cœur des dimensions standard pour tous les sujets, serait aussi arbitraire que d’assigner un volume constant aux poumons, ou à tout autre organe. Chaque sujet a un cœur répondant à ses besoins physiques et biologiques. Tel cœur, normal chez un individu est pathologique chez un autre, et inversement. L'on objectera que, chez un même sujet, la comparaison de mensurations faites à des dates différentes pourrait permettre d'apprécier des modifications survenues entre temps. ue l’orthodiagramme crdinaire permet, s’il y a des différences nettes, de les apprécier facilement ; et qui oserait affirmer une modification pathologique du cœur sur un
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écart de quelques millimètres ou même de 1 ou 2 centimètres, quand on songe au nombre de causes physiques tenant au moins autant à l'observateur qu'au malade, qui donnent ces écarts, alors même que rien n’est changé dans l’état biologique du cœur.
Tout en connaissant les variations qu'ils peuvent subir, et la valeur de ces variations, il n’en est cependant pas
. moins important de bien connaître les repères anatomo-
radiologiques normaux que rous avons mis en évidence sur nos schémas. Aidé de la clinique, appréciant à l'écran les déformations subies par certains d’entre eux, il est alors
possible de faire la part des modifications physiques surve-
nues dans chaque cas, de rectifier mentalement ce qui a été modifié, pour situer, toujours approximativement, mais en se rapprochant ls plus possible de la réalité, les éléments sur lesquels se basera l’examen radiologique. Celui-ci vient ainsi donner à la clinique une aide précieuse, sans forcer les faits par une apparènte rigueur mathématique.
PE. L'AECRNEA
Technique permettant de projeter l'examen clinique en une image opaque sur l'écran radioscopique
Connaissant avec le maximum de certitude possible ia signification de l’ombre cardiovasculaire à l'écran, nous avons superposé à cêtte image celle de la projection, rendue opaque aux rayons X, de l'examen clinique.
Pour ce faire, nous avons noté avec soin le siège du souffle. Celui-ci était délimité à l’aide du sthétoscope déplacé d’abord verticalement, puis horizontalement dans la zone où le souffle présentait son maximum d'intensité après auscultation de toute la région précordiale. Nous avons toujours. obtenu ainsi un point précis, où nous pouvions maintenir, à l’aide d’un adhésif quelconque, un repère opaque, en l'espèce une pièce de cinq sous en nickel percée d’un trou en son centre, ce dernier permettant d'apprécier plus facilement les déplacements du repère dans les différentes positions, notamment les positions obliques antérieures droites ou gauches.
Une fois le point d'intensité maxima précisé, nous délimitions, en déplaçant en rayons de roue et de proche en proche le sthétoscope, une zone d’intensité maxima du souffle. Puis, suivant les cas, nous marquions la ou les diffé-
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rentes irradiations du souffle, c'est-à-dire les zones où celui-ci était perçu avec les mêmes caractères que dans la zone d'intensité maxima, où il conservait le même timbre, la même tonalité, une intensité forte quoique un peu moindre que dans la zone précitée.
Toutes ces régions étaient dessinées au fur et à mesure de l'examen clinique au crayon dermographique sur la poitrine du sujet, et ensuite recouvertes par un fil de plomb maintenu par un adhésif, mesurant 20/10° de millimètre pour être vu facilement sous l'écran. |
Une fois ces zones bien définies, nous pratiquions une auscultation de toute la région précordiale. Nous auscultions d’abord de dedans en dehors, puis de dehors en dedans et nous notions au crayon, recouvert ensuite d’un fil de plomb, toute la zone thoracique où se percevaient les bruits cardiaques normaux ou anormaux, afin de voir si, grâce à l’auscultation seule, il était possible d'apprécier le volume de la masse cardiovasculaire. Ainsi nous délimitions successivement :
a) Le point d'intensité maxima du souffle :
b) La zone d'intensité maxima du souffle ; c) La zone d'irradiation maxima du souffle :
d) La zone de résonnance cardiovasculaire.
Le malade était ensuite examiné à l'écran de face, puis de profil, par rapport au disque repère. Autrement dit, une fois l’orthodiagramme pris de face, nous déplacions le malade, de façon à voir exactement par la tranche la pièce de
monnaie, Ce qui nous était d'autant plus facile à apprécier,
que nous avions un repère percé au centre.
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or — 35 — sa Nous dessinions également sur l'écran les projections des x ‘1 = fils de plomb que nous avions placés sur la poitrine des À 4 malades. Ainsi se trouvait réalisée la superposition de | # l'examen clinique et des régions anatomiques du cœur. . Ho
Nous avons pratiqué, dans le service du Docteur Lau- \ |
bry, un grand nombre d'examens avec cette technique. Nous avons, pour chaque type morbide, trouvé des résultats remarquablement comparables entre eux. Nous ne pouvons donner tous les examens orthoradioscopiques que nous avons pris, aussi nous contenterons-nous de reproduire, pour chaque lésion, l’orthodiagramme type accompagné, : quand cela sera nécessaire, des orthodiagrammes des cas \ atypiques, cliniquement ou radioscopiquement.
Examens séméiologiques et radioscopiques
INSUFFISANCE MITRALE Observation I
M. V... Maladie de Basedow apérée. Arythmie complète. Souf fle systolique d'insuffisance mitrale siégeant à la pointe sur la ligne mamelonnaire dans le 6° espace. Thorax court et large. Pannicule sous-cutané peu épais.
Radioscopie, — De face : Ventricule gauche peu augmenté de volume.
1° Point d'intensité maxima : à l'intersection du ventricule gauche et du diaphragme ; | |
20 Zone d'intensité maxima : arrondie, de la taille d'une paume de main, dont le bord inférieur est à 1 cm. au-dessous du point d'intensité maxima ; |
j; 39 Zone d'irradiation maxima : jusqu’à la ligne axillaire Fe
postérieure de la 5° à la 7° côte.
De profil : Le point maximum et zone Maxima COorrespondent au point de contact de la masse ventriculaire et de la paroi,
Le souffle d'insuffisance mitrale siège donc à v pointe, se propageant vers l’aisselle, perceptible avec son maximum d'intensité, là où le ventricule vient au contact de la paroi.
Observation II
M. P.…. Insuffisance mitrale rhumatismale. Cœur un peu augmenté de volume. Pointe dans le 6° espace intercostal sur la ligne mameélonnaire. Thorax un peu allongé. Pannicule normal.
Radioscopie. — De face :
1° Point d'i ité i : ST i
t ae maxima : sur le ventricule gauche, au contact du diaphragme et à 1 cm. du bord gauche du cœur ;
2° Zone d'intensité maxima : oblique ovalaire en bas et en dehors, mesurant 11 em. sur 6 em. Le point d'intensité maxima étant à 4 cm. de la partie supérieure ;
3° Zone de propagation maxima : jusque sur la ligne axillaire postérieure de la 4° à la 6° côte.
De profil : Le point d'intensité maxima et la zone d’intensité maxima correspondent exactement à la partie du RETOUR gauche qui vient en contact avec la paroi.
Observation III
à $ Mie B... Insuffisance mitrale rhumatismale. Souffle systolique siégeant dans le 6* espace intercostal, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire, s’entendant dans toute la région mésocardiaque jusqu’au 3° espace intercostal gauche, autrement dit dans toute la zone correspondant à la zone de matité absolue. Thorax large et peu épais.
Radioscopie. — Cœur assez gros, augmenté aux dépens de la masse ventriculaire.
De face :
1° Point d'intensité maxima : siège en pleine masse ventriculaire à 1 cm. au-dessus du diaphragme et à 2 cm. du bord gauche du cœur ;
è° Zone d’intensité maxima : oblique ovalaire en bas et en dehors, mesure 12 em. sur 8 em., s'étendant de 3 cm. en dedans du bord droit du cœur jusqu’au bord gauche, descendant en bas jusqu’au point où la masse ventriculaire plonge dans le diaphragme ; < de
3° Zone de propagation maxima, s'étend jusque dans le dos de la 4e à la 7° côte prenant en écharpe tout le côté gauche.
Ici encore le point et la zone d'intensité maxima correspon-. dent à toute la zone de contact du cœur avec la paroi.
aus 39 Lane Observation IV
M. P... Insuffisance mitrale avec claquement systolique de fermeture. Arythmie complète. Maximum du souffle dans le 4° espace intercostal gauche et dans la région mésocardiaque correspondant à la zone de matité absolue.
Le claquement de fermeture a son maximum au-dessus et à droite du souffle. Pointe dans le 7° espace, en dehors de la ligne mamelonnaire. Thorax allongé et étroit. Sujet mince.
Radioscopie. —— De face :
1° Point d'intensité maxima : siège en pleine masse ventriculaire gauche, 1 cm. au-dessus du diaphragme et à 5 cm. du bord gauche du cœur :
2° Zone d'intensité maxima : mesure 13 cm. sur 9 cm. occupant toute la région mésocardiaque, ne dépassant pas la
