CHAPITRE II

Pathogénie

Expérimentation

Lorsque l’on envisage la pathogénie des souffles cardiaques, on est tout de suite frappé de la multiplicité des théaries qui ont été émises à ce sujet. Toutes, successivement, s'efforcent de trouver dans une loi ou dans une expérience unique faite dans des conditions physiques spéciales l’expli- ‘cation de la genèse des souffles. On peut se demander si ce n’est pas dans cette tendance à unifier, à simplifier le phénomène que réside l'obscurité relative dans laquelle est encore la pathogénie des souffles.

Dans l'impossibilité où l’on est de saisir les mouvements intracardiaques, force est bien d'imaginer des expériences faites dans des conditions se rapprochant plus ou moins des actes physiologiques. Il est cependant difficile d’imaginer que l’on puisse trouver dans un phénomène physique unique l'explication d’un phénomène biologique complexe. Si l’on veut pénétrer avec quelque chance de succès le mé-

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canisme intime d’un acte biologique et en tirer des déductions qui soient près de la vérité, il faut le diviser autant qu'ont le peut en ses éléments constituants et chercher dans quelles proportions ils s’intriquent, se complètent pour donner le résultat final.

Cette façon de faire s'impose plus encore pour la genèse des souffles que pour tout autre acte de mécanique biologique. C’est pourquoi nous allons envisager d’abord les phases cardiaques et vasculaires de la révolution cardiaque quand il existe un souffle ; rous superposerons ensuite les phénomènes physiques propres à chacune d'elles et nous essaierons d'en tirer quelques conclusions susceptibles d’éclairer les symptômes recueillis en clinique.

A la base de toutes les théories explicatives des souffles, se trouvent des expériences faites à partir de fluides gazeux ou liquides différents du sang. Cette comparaison entre le sang et les fluides employés est-elle légitime et peut-on appliquer les lois régissant ces derniers au milieu sanguin ?

Cette question, de première importance, peut être tranchée par l’affirmative. Compressibles ou incompressibles, visqueux ou non, les fluides obéissent tous aux mêmes lois générales. Les publications récentes du Congrès de Stockholm de 1930 en sont une preuve de plus. Il est donc légitime de s'appuyer sur les lois générales des fluides, liquides ou gazeux, pour expliquer les phénomènes régissant la mécanique sanguine.

En ce qui concerne le cœur, la question est plus délicate. faut-il assimiler ce dernier à ur tuyau fermé, à une soupape: existe-t-il une anche vibrante au niveau des orifices rétrécis ou anormalement perméables ?

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Ici interviennent pour saisir les phénomènes de la révolution cardiaque une succession de faits dont il est impossible de ne pas tenir compte. En effet, les cavités cardiaques ne sont pas immobiles, elles sont en perpétuel état de contraction et de décontraction, de plus ses parois ne sont pas unies mais irrégulières, marquées des insertions des piliers qui occupent, par les cordages qu'ils émettent, une assez grande partie de la cavité cardiaque. Ainsi la cavité, assimilable à un tube fermé dans l’ensemble, est-elle non seulement sans cesse variable dans sa capacité, mais de plus irrégulière dans ses parois et coupée de plans résistants.

L'orifice par où s'écoule le sang peut être envisagé’ dans des conditions différentes. L'anatomie normale et l’anatomie pathologique nous renseignent sur les variations d’aspect que peut revêtir cet orifice. Normalement, en effet, il se présente avec un aspect linéaire, limité par un rebord souple retenu à distance par l'insertion des piliers. A l’état pathologique, l’aitération d’une partie des bords rend l’orifice perméable à la veine de reflux ; or, cette altération est faite souvent de sclérose qui tend à rendre ce bord rigide. Entre l’état normal et l’état de rigidité complète existent toute une série de transitions qui font qu’on peu considérer le plus souvent l’oritice valvulare comme un ajutage à bords libres, plus ou moins susceptible de vibrer par conséquent, selon que ce bord libre est plus ou moins étendu, plus ou moins rigide.

L'orifice rétréci ou anormalement perméable apparaît donc comme une ançhe vibrante dans la majorité des cas.

Enfin, dans le cas extrême où le bord de l’orifice vient à être altéré par une déchirure il peut se produire un son

musical par vibration surajoutée d’une partie de l’anche : c'est le cas des souffles piaulants, musicaux, réalisés au maximum par les ruptures des piliers.

Le dernier élément intervenant à côté de la cavité et de l'orifice, est la vitesse du passage du sang par l’orifice même. Cette vitesse est fournie, par la pompe foulante qu'est la civité cardiaque en amont, ou par la pression exis-

tant dans la cavité sus-jacente dans le cas d'insuffisance vas- Û culaire.

Ainsi, l'instrument cardiaque formateur de souffles peut

être schématisé de la façon suivante : une pompe produc- ‘ Fo trice du courant sanguin passant à travers un orifice du type 30 anche ou ajutage à bords libres, et pénétrant dans une cavité de volume variable, de parois irrégulières, réalisant dans l’ensemble un tube fermé.

À C'est dans cet « appareil » que se forment les souffles. k | Nous allons passer en revue les théories qui ont été émises * k pour expliquer le siège et le mode de formation de ces derniers dans l’intérieur du cœur et des vaisseaux.

1 Théories explicatives des souffles

Nous ne saurions en faire un exposé complet, tout au moins des premières en date, dont l'intérêt n’est souvent lié qu'à la valeur de ceux qui les ont émises.

Laënnec lui-même n'a pas entrevu, malgré son génie, la nature exacte des souffles, qu'il attribuait à une contraction spasmodique du cœur.

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Bouillaud fit jouer au frottement du sang contre les parois des orifices rétrécis un rôle de première importance. Beau attribuait les souffles aux vibrations rythmiques des valvules indurées. Ces idées furent reprises plus tard par Friedreich, Bamberger et Colbeck, qui y virent une explication au roulement présystolique de la sténose mitrale.

Ces hypothèses, dont certaines se sont trouvées confirmées par des expériences récentes, furent cependant battues en brèche, notamment à la faveur des travaux de Weber, de Chauveau, et de Marey, qui apportaient des expériences précises sur la genèse des souffles, faites à partir du passage de fluides dans les tuyaux ouverts et fermés.

Ces expériences étaient les suivantes :

1° Théorie de Weber.

Les expériences sont faites sur des tubes de formes et calibres variés.

Les bruits de souffles recueillis sur un tube où circuie un liquide sont produits par les vibrations des parois du tube, vibrations créées par le mouvement du liquide et non par le frottement entre elles de ses différentes couches.

Le liquide circulant dans un tube vibre beaucoup moins facilement que les parois du tube, car le liquide est à peu près incompressible, tandis que les parois sont compressibles et élastiques.

Les bruits de souffles naissent dans les tubes au niveau des dilatations et des rétrécissements et d'autant plus facilement que les parois en sont plus minces.

Quand un liquide passe d’un tube rétréci dans un tube plus large, c’est au point de jonction de ces deux tubes que

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je souffle se produit. Weber admet que les souffles vasculaires, les seuls dont il s'occupe, résultent de la vibration des parois vasculaires au point où leur calibre se modifie brusquement, du fait d'une compression ou de tout autre cause. La vibration serait dûe à une plus grande vitesse du courant sanguin et à une action particulière propre au rétrécissement. ù ae

2° Théorie de Chauveau.

Chauveau résume à son tour, en deux lois, les expériences qu'il a faites :

Tout bruit de souffle résulte des vibrations d'une veine liquide intravasculaire qui se forme constamment lorsque le sang pénètre avec une certaine force d’une partie étroite dans une partie réellement ou relativement dilatée du système circulatoire.

Ce souffle se propage dans le sens du courant.

3° Théorie de Marey.

Marey conclut que « le changement de calibre des voies parcourues par le sang, n’est qu’une cause indirecte des bruits de souffle. I] crée seulement un modification brusque de pression et un courant sanguin rapide là où il se manifeste », et ii ajoute « la masse du liquide en mouvement et l’élasticité des vaisseaux sont les conditions nécessaires et suffisantes pour faire naître les vibrations.

Pour démontrer ces conclusions, qui nient l’influence du rétrécissement et de la veine fluide, Marey procède de 1a façon suivante : sur un segment d’artère pourvu d’un appareil réglant l'écoulement du liquide, il réalise un rétrécis-