A. — SYMPTOMES

1° Périostites.

Début. — La périosiite sporolrichosique débute insidieusement ; elle peut passer inaperçue longtemps, et n'être reconnue que lorsque les lésions auront déjà une grosse importance. Dans un certain nombre de cas, c'est au cours de l'examen clinique et à l’occasion d'autres manifestations sporotrichosiques que la réac- Lion périostée a été découverte. Ilest des cas, cependant, où des crampes, des picotements, des douleurs vagues accompagnent l'apparition de la lésion périostée ; c'est ainsi que la malade de Druelle et Chadzynski (obs. IV) «a été averlie de sa présence par la douleur quelques jours avant le premier examen, quand la grosseur était toute petite ».

D'autres fois, c'est la tuméfaction de l'os ou l'altération des téguments qui attirent l'attention du malade, « L'os grossissait », raconte la malade de Fage (obs. VIII), et cet auteur ajoute : « Il y avait de la tuméfaction et la peau était rosée et rouge... »

Ce sont là des signes rarement constatés, bien vagues

el bien peu caractéristiques. Le malade n y prète généralement que peu d’attention,et ne vient consulter que

lorsque le mal est en pleine évolution.

Période d'état. — Les phénomènes douloureux, les troubles locaux, empâtement, induration, gonflement de l'os, réaction des téguments, les données radiographiques, l’adénopathie, les signes fournis par l'exploration au stylet ou au bistouri, constituent à cette période un tableau symptomatique, dontil importe d'étudier et de préciser les détails.

a) La douleur. — Ce n'est pas là, à vrai dire, un signe de tout premier ordre ; mais il n'est point aussi rare que dans lessporotrichoseshypodermiques, et, bien souvent, a suffi, spontané où provoqué, à attirer l’attenlion du malade où du médecin sur la région profondément atteinte. Si, en effet, E. Velter (obs. XXIII) conslate « l’indolence complète » de la lésion orbitopalpébrale de sa malade, si de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer (obs. XXIV) ont noté « une masse indolente périostique au niveau du tibia »; si F. Widal et Weill (obs. IX) signalent « une nodosité périostique de la face interne du tibia gauche, à peu près indolente », un certain nombre d'auteurs ont souligné le rôle de ce phénomène dans les cas qu'ils ont observés.

C'est ainsi que, dans l'observation de Fage {obs. IL), «1ilexiste une douleur assez vive au niveau de la malléole gauche »; plus loin, cet auteur insiste sur ce point et indique que « la lésion est spontanément douloureuse ». Le malade de Druelle et Chadzynski (obs. IV) a souffert beaucoup : « Ses Lumeurs deve-

ns 2] ——

naient douloureuses en grossissant, Lout particulière ment celle du poignet droit »; or. cette tumeur était vraisemblablement une gomme périostée, ainsi, du reste, que la tumeur du poignet gauche qui était « excessivement douloureuse ». Mème constatation encore dans le cas deJeanselme et Chevalier (obs. XXII) où « la tubérosité antérieure du tibia gauche est doublée d’une exostose saillante et douloureuse ».

Bien plus nombreuses et significatives encore, sont les observations où la douleur a été systématiquement recherchée, et provoquée par la pression superficielle ou profonde, ou par le mouvement.

Nous retrouvons ce signe dans l'observation II] de À. Fage où « la palpation exacerbe la douleur » et dans celle de Druelle et Chadzynski où « l'exploration arrache des cris à la malade, el provoque la défense qui empêche de préciser les rapports avec le plan profond ». Sicard, Bith et Gougerot (obs. VIT) observent que « la lésion péricstée est douloureuse à la pression ». La palpation profonde et forte est parfois nécessaire pour réveiller la douleur, ainsi que l'indique A. Fage. « La palpation légère n'est pas douloureuse, la pression au contraire, réveille une douleur assez vive, quine s'irradie pas». Signalons enfin, dans l'observation XXII de Jeanselme et Chevalier, que « toute la face interne du tibia est sensible à la pression », et que, dans le cas de Bonnet {obs. XX VI) « la saillie ostéo-périostée est un peu douloureuse à la pression.»

Le symptôme douleur doit donc être recherché par le clinicien ; le repos el la fatigue ne semblent pas l'in-

ji

fluencer : on voit aussi qu'il ne présente pas d'irradia- Uons, et qu'il ne s'exacerbe pas la nuit.

Tuméfaclion. — Xl est assez fréquent d'observer une augmentation de volume de la région malade.

Cette tuméfaction a été notée par de nombreux observateurs ; Thibierge et Gastinel (obs. XI) constatent « à la face antérieure du bia droit sur son Uers supérieur, une luméfaction arrondie, régulière, du volume d’une petite mandarine ». Velter (obs. AXITT) écrit : « Du côté droit il existe une Luméfaction marquée de Ja moitié externe de la paupière inférieure ».

L'augmentation de volume du segment de membre lésé peut êlre la résultante de tuméfacthions imporlantes ; dans lobservalion de Bonnet, par exemple (obs. XX VD), ont: «Le quartinférieur de l'avant-bras gauche est augmente de volume surtout dans le sens transversal ». Chez le malade que nous avons observé avec M. Lesieur, par suite de la réaction périostique, « la jambe, au niveau de la tumeur, élait légèrement plus grosse que du côté opposé. On oblenait, en effet, comme dimensions de la circonférence, 23 centimètres du côté sain et25 du côté lésé.

Il n'est pas surprenant que de pareilles lésions retenlissent sur les tissus superficiels el sur les téguments, el que cette luméfaction plus ou moins indurée et fHuctuante, et l’'empâtement constaté par À. Fage (obs. IT), s’accompagnent d’altération des téguments.

Altéralion des téquments. — Rougeur, — C'est le plus souvent par de la rougeur que se traduit la réaclion cutanée.

< Le tégument qui recouvre l'empätement est rosé »

chez la malade de A. Fage (obs. IT); « la peau d’abord

chez . celle de Druelle et Chadzynski (obs. IV). C'est de la rougeur encore que constatent À. Fage (obs. VII): « Le tissu qui recouvre la saillie est rose, rouge et aminei au niveau de l'élément », et E. Velter (obs. XXII): « La peau est rouge, lisse, non vascularisée ».

normale devenait rouge et tendue »

Notons encore un aspect assez spécial que nous n'avons retrouvé dans aucun autre cas, el qui est décrit par Druelle et Chadzynski au niveau de la gomme du poignet qu'ils ont observée : « La gomme du poignet droit, devenuefluctuante depuisplusieursjours, présentait à son centre une vésicule blanchätre, comme un soulèvement épidermique. »

Palpation. — La palpation superficielle permet, assez souvent, de constater que le tégument est resté normal ; dans d’autres cas, œdématié ou induré, il est de nature à gèner beaucoup la palpation profonde.

L'accroissement, la déformation de l'os, dont cette dernière peut rendre comple, sont Lout à fail comparables à la périostite ou à lhyperostose syphilitiques.

C'est la un point sur lequel 1l convenait d'insister dès à présent, et que bien des observateurs ont noté.

Ce que l’on constate en général, c'estunetuméfaction dure, mal limitée, avec de fréquentes irrégularités de surface, tuméfaction qui, assez légère dans certains cas, peut atteindre parfois « le volume d’une mandarine », ainsi que l'ont vu Thibierge et Gastinet (obs. XE).

Ces caractères ressortent bien des citations suivantes.

Nous lisons encore, dans l'observation de Thibierge el Gastinet: «A la face antérieure du tibia droit, sur son liers supérieur, il existe une tuméfaction arrondie, régulière, de consistance dure, faisant corps avec l'os sur lequel elle s'élale, et ressemblant étroitement à une hyperostose syphilitique ».

A. Fage|obs, VITT); donne une description très précise de l'hyperostose sporotrichosique qu'il a observée: « Lorsqu'on essaye de mobiliser la gomme, on se rend compte de son adhérence intime au plan profond. L'os sur lequel elle repose est le siège d’une déformaüon s'étendant sur une longueur de 8 centimètres, commençant à 2 centimètres de la pointe de la malléole tibiale pour finir insensiblement en haut et se continuer avec un Libia semblant normal. [1 y a une hypertrophie irrégulière de l'os. La palpation révèle des saillies qui semblent comme des « coulées osseuses » et qui échappent à toute description méthodique.»

Même déformation de l'os dans l'obs. XXII de Jeanselme et Chevalier : « La tubérosité antérieure du übia gauche est doublée d’une exoslose sallante et douloureuse. Toute la face interne de cet os, dans sa moitié supérieure, est irrégulière, mamelonnée et sensible à la pression. »

Enfin de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer (obs. XXIV) décrivent « une masse adhérente et accolée à l'os, et elle est limitée par un gros bourrelet dur, périosté.

Dans certains cas, la lésion évolue vers la suppuration, et il est possible de percevoir la fluetuation pro-

fonde. « La palpation montre quil existe une fluctua-

desire

lion nette », écrit Veller ;: «la masse est fluctuante » dans le cas de de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer (obs. XXIV). Fage enfin (obs. III), remarque « une tuméfaction arrondie, profondément fluctuante ».

La plupart des auteurs complètent cet examen de l'os, soit en ponctionnant au point saillant et fluctuant de la tuméfaction, soit en introduisant un stylet dans l’'ulcération ou la fistule qui s’est spontanément produite, soit en examinant leur malade à la radiographie. Nous allons indiquer les résultats qu'ils ont obtenus, les signes qu ils ont constatés par ces divers moyens.

Ponction au bistourt : exploration au stylet. — La ponction, en donnant issue au pus, el en permettant ensuite l'introduction du stylet, les sensations accusées par ce dernier peuvent fournirde précieuses indications.

Nous devons noter la possibilité d’une ponction négative, rare il est vrai, mais observée par Druelle et Chadzynski (obs. IV), dans leur cas probable delésion osseuse sporotrichosique. « La ponction au bistouri de la gomme crue du poignet droit n'ayant donné que du sang, la malade faisant opposition à une ponction répétée, n'eut pas de suite.»

Par contre, dans un certain nombre de cas, les données de l'exploration sontintéressantes. Dans l’observalion de Fage (obs. VIII) «la pipette semble engagée dans une sorte de tissu fibreux assez résistant ». E. Velter (obs.XXIIT) voit par l'exploration au stylet « qu'il existe une surface osseuse dénudée, au niveau du rebord orbitaire inférieur et externe, et sur la paroi externe de la cavité orbilaire, sur 2 centimètres environ en lar-

veur et en profondeur ».

ladiographie.— Les données radiographiques sans être caractéristiques sont neltes et méritent d'être soulignées ; on les trouve exposées par A. Fage, par de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer, et par Bonnet.

A. Fage s'exprime ainsi : « La radiographie du tibia gauche, de face et de profil, nous révèle des faits très intéressants. Elle confirme l'hypertrophie irrégulière de l’os que nous avions constatée par le palper... sur la face interne de l'os, 1l existe une bande sombre irrégulière, saillante, répondant exactement à la situation de la gomme et qui démontre indubitablement son origine périostée. »

Nous relevons dans l'observation XXIV de de Beurmann, (Grougerot, Bith et Heuyer: « La radiographie ne montre pas de lésion réelle de la première phalange, mais un simple éclaireissement avec irrégularité du périoste... celte faible intensité des lésions périostiques est de règle dans les périostites sporotrichosiques.»

Enfin, M. Bonnet (obs. XX VI) observe à «la radiographie, un épaississement périostique du cubitus et du plateau bial dans les points où ces os avaient paru tuméfiés à la palpation ».

En résumé, la radiographie donne lieu à des constatations intéressantes sur l'importance de la lésion, et permet de voir assez netlement la localisation esseniellement périostique.

Il nous reste à considérer maintenant le retentissement de ces manifestations périostiques de la sporotrichose sur l'appareil ganglionnaire et sur l'état général.

A vrai dire, ce sont des phénomènes inconstants ; ils

et —

n'ont pas été signalés par les auteurs au début de l’affection. On les a observés, quelquefois, à la période d'état de la maladie, et ils méritent de retenir l'atten- {ion.

Etat des ganglions. — Le plus souvent les lésions, périostiques ne s'accompagnent pas de réaction ganghonnaire appréciable.

On peut toutefois observer des ganglions, dont le volume dépasse de bien peu le volume normal.

C’est ainsi que dans l'observation XI, de Thibierge et Gastinet «les lésions ont à peine retenti sur les ganglions lymphatiques ; trois ou quatre ganglions dans l’aisselle sont appréciables à la palpation ». E. Velter (obs. XXTIT) signale une « adénopathie préauriculaire » accompagnant une gomme périostée orbito-palpébrale.

Dans leur cas de « sporotrichose à foyers multiples » (obs. XXIT), Jeanselme et Chevalier observent : « Ces lésions ont retenti sur les voies lymphatiques ; il y a quelques ganglions inguinaux, cervicaux, axillaires» ; et de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer (obs. XXIV) notent « des ganglions inguinaux, petits et indolents ».

Enfin, ilest très rare de constater une véritable adénopathie, comme dans le cas de Bonnet (obs. XX VI), où ilest fait mention « d’une masse du volume d'une grosse noix, dans l'aisselle gauche ».

Symptômes généraux. — 1 n'est pas douteux que, dans la plupart des observations de périostite sporotrichosique, l'état général du malade est satisfaisant.

Et de fait, dans les observations de A. Fage (obs

IT et VIII), deWidal et Weill (obs. IX), de Landouzy

ee

(obs. XIX), de Bonnet (obs. XXVI), la localisation sporolrichosique n'a pas où peu alléré la santé du malade.

Mais d'autre part, l'amaigrissement, l'affaiblissement, l'insomnie, l'inappétence et la température ont été S1gnalés dans quelques cas.

Si dans le cas de de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuvyer (obs. XXIV), malgré la concomitance de gros abcès sporotrichosiques et deslésions sporotrichosiques du übia et du doigt, « le malade, qui dit avoir maigri et se sentir fatigué, a un état général satisfaisant », 1l n’en est plus de même dans le cas observé par Druelle et Chadzynski (obs.IV): «le malade donne l'impression d'un étal général grave, teint jaune paille, amaigrissement, affaiblissement nécessitant l’alitement, douleurs très vives, insomnie, inappétence ».

Dans l'observation de Thibiergeet Gastinet(obs. XT). «l'état général du malade est médiocre, amaigrissement, teint pâle, æœdème du visage...»

Enfin, chez le malade vu par Jeanselme et Chevalier, porteur, 1l est vrai, de gommes multiples, on a signalé «une poussée thermique aux environs de 38 degrés, presque Lous les soirs ». De plus, «cet homme se sent faible, et dit avoir beaucoup maigri. Pas d'anémie. Perte de l'appélit ».

Tels sont les signes les plus communément observés, au cours des périostites osseuses : nous ne pouvons que constater à nouveau qu'ils n'ont rien de bien caractérislique, et qu'ils présentent, sur bien des points, des ressemblances très grandes avec des lésions de natures

différentes, notamment avec la périostite syphihtique.

nor

Terminaison. — L'aflection peul évoluer de deux façons différentes, et sans anticiper sur l'étude des formes cliniques, il est nécessaire d'indiquer brièvement les signes que peut constater leclinicien, à la période terminale de cette affection.

La régression pure et simple de la tuméfaction, la disparition de la rougeur et de l'empâtement, sous l'influence du traitement ioduré, sont communément observées : « la malléole n’est plus empätée, ni douloureuse, après l'administration d'iodure » chez la malade de Fage (obs. III). La tumeur régresse assez rapidement, sans évoluer vers la périphérie, dans les cas de Widal et Weill, et de Thibierge et Gastinet.

Par contre, 1l arrive que ces gommes aboutissent à l’ulcération, à la fistulisation et à la suppuration, au point où la fluctuation a été nettement perçue. C’est le cas de la gomme observée par Druelle et Chadzynski (obs. IV), et du cas de de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer. Une fois l’abcès et l’ulcération constitués, l'aspect de la lésion est tout à fait semblable à celui des gommessous-cutanées ouvertes, dont l’étude a été faite très complètement, notamment par Gougerot, dans un

article récent de la Clinique (14 avril 1911).

2° Gommes osseuses et ostéomryélites sporotrichosiques.

À ) GOoMMES OSsEUSES.— Ces gommes ou abcès intraosseux sont, après les gommes périosliques, les plus communément observées des allérations osseuses sporotrichosiques. Alors que les cas d'ostéomyélite sont

ho ares, ainsi que nous l’indiquerons plus loin, nous avons pu relever, dans nos observations, un certainnombrede Cas de ces gommes osseuses ; c'est ainsi que les cas étudiés par de Beurmann, Gougerotet Verne [obs. XV), par Sicard, Bithet Gougerot (obs. VIT), par Fage (obs. VIII), par Josset-Moure (obs. X), par Lebar et Saint- Girons (obs. XVI), par Bruno-Bloch (obs. XVIII), par Faroy et Caraven (obs. XXI), par Curcio (obs. XX VID), par Lesieur et nous-même (obs. XXIX), nous ont permis d'établir le tableau symptomatique de cette altération profonde. Il est certain qu'en bien des points, notre descriplion rappellera celle que nous venons de donner des périostites sporotrichosiques, mais il est des signes fournis par l'examen, par l'exploration au stylet, par la radiographie, dont on reconnaitrales parlicularités ; d'autre part, 1l nous a semblé que l’état général était plus souvent compronus el plus troublé

que dans les altérations superficielles de l'os,

Début. — Ici, comme pour les périostiles, les éléments symplomaliques sont peu nombreux el peu précis. Il est très rare que les auteurs signalent une période prodromique; le plus souvent, les malades sont venus porteurs de lésions importantes, el n'ont été avertis par aucun trouble prémonitoire de l'affection profonde dont ils étaient atteints.

Dans le cas de Lebar et! Saint-Girons. par exemple (obs. XVT), c'est une « tuméfaction ulcérée de l’avantbras » qui amène le malade à l'hôpital où l’on constate une ostéite du cubitus.

Toutefois, dans l'observation de de Beurmann, Gou-

Mit gerot et Verne (obs. XV), quelques signes de début sont indiqués par la malade : « Cette femme ressentit quelques petits élancements dans la profondeur de la jambe gauche ; surtout nocturnes, ces douleurs n'étaient pas exaspérées par la marche : pendant cinq mois elle ne sen préoccupa pas. En décembre 1908, elle s'aperçut peu à peu de l'existence d’une tuméfaction profonde qui élait « dans l'os » ; la masse formait « un rond avec un bourrelet dur » ; la peau restait blanche et souple. »

Dans le cas que nous avons observé avec M. Lesieur, le malade « n’a souffert de son membre inférieur droit etla marche n'est devenue un peu pénible », que lorsque s’est formée une petite ulcération fistuleuse, par laquelle s'écoula une certaine quantité de pus ; l’évolution du sporotrichum dans los même n'avait donc été accompagnée d'aucun symptôme clinique appréciable.

On peut juger, par ces seuls cas, du peu d’intensité et de la rareté des signes cliniques par lesquels débute l'affection.

Période d'état. — A celle période, les signes vont se préciser; ils ne sont, 1l est vrai, guère plus caractéristiques que ceux des périostites sporotrichosiques, et nous devons reconnaître qu'ils sont, pour la plupart, observés dans des affections de nature différente.

Douleur. — Il ressort assez nettement des observations d’abcès intra-osseux que nous avons examinées, que le symptôme douleur est peu fréquent, et qu'il n'a point ici un rôle aussi important que dans les altérations périostiques dues à la même mycose.

Nous Jisons en effet dans l’observation de de Beur-

| me he

mann, Gougerot et Verne (obs. XV): « Toutes ces lésions sont à peu près indolentes, et seule la palpation forte est pémible. » D'autre part, Lebar et Saint-Girons constatent, dans leur cas d'ostéite du cubitus, que « l'os est légèrement douloureux à la pression ». Curcio (obs. XXVII) note bien que les « nombreuses localisations osseuses et ostéo-arliculaires » qu'il a étudiées, « se formaient par nécrose ou par des formes de carie indolente ». Enfin, dans notre cas personnel, 1l nous paraît intéressant de souligner l'indolence de lésions aussi profondes el aussi importantes, et ce fait que la palpation forte seule réveillait une vague douleur au point lésé, sans aucune irradiation.

Tuméfaction. — Ce signe a été observé par Sicard, Bith et Gougerot (obs. VIT) ; au niveau de la lésion qu'ils étudient, « à la palpation, le doigt sent une tuméfaction dure, très mal limitée, s'étendant en haut et en bas sur la face interne de l'os ».

Dans l'observation de Beurmann, Gougerot et Verne, la tuméfaction est très importante ; elle envahit toute la jambe et se complique d'un œdème mou assez étendu : « La jambe à sa partie inférieure, un peu au-dessus de la cheville, est tuméfiée en totalité; la peau n’est rosée que sur la face interne et antérieure de la jambe, et c'est là que la tuméfaction est le plus marquée... »

Il est naturel que cette tuméfaction ait pour conséquence une déformation, un gonflement plus ou moins accusé du segment de membre lésé : on trouve, en effet, ce signe observé dans le cas de Lesieur et Marchand (obs. XXIX) : « La jambe à ce niveau est légèrement plus grosse que du côté opposé. On obtient, en

Ve Aer effet, comme dimensions de la circonférence. 23 centimètres du côté sain et 25 du côté lésé. »

La consistance de cette tuméfaction n'est pas tou- Jours uniforme ; elle est « dure » dans le cas de Sicard, Bith et Gougerot (obs. VIT, et toutefois « l'on perçoit un point fluctuant »; uniformément dure au début, dans le cas de de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), elle ne tarde pas à devenir « ramollie et suppurée », et plus loin, on ht: «en trois points, cette masse est ramollie. »

Il n’est pas rare aussi, de constater en même temps la tuméfaction et l’'empâtement des tissus voisins. « Les issus voisins sont empâtés », écrivent Lebar et Saint- Girons (obs. XVI). Lesieur et Marchand constatent le même « empâätement de la région », et de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), une importante « infiltration des parties molles ».

À la tuméfaction, que l’on pourrait appeler externe correspond une tuméfaction profonde; l'os lui-même est gonflé, hypertrophié, et la palpation permettra d'apprécier ses déformations.

Palpalion profonde; déformation de l'os. — Malgré la tuméfaclion, l'infiltration, l'œdème des tissus superficiels, une palpation attentive permet bien souvent de sentir les déformations de l'os, les irrégularités, le gonflement, l’épaississement dont il est le siège.

Dans les localisations tibiales, cubitales ou radiales, relativement fréquentes, ces symptômes sont aisément perçus.

On les trouve décrits dans l'observation XVI de Lebar et Saint-Girons : « L'os sous-jacent estaugmenté

Mie de volume sur une longueur de 6 à 8 millimètres. » Et plus loin : « Le cubitus reste augmenté de volume. » Lesieur et Marchand (obs. XXIX) « sentent nettement sur le tibia un gonflement de l'os, qui est bosselé et irrégulier... ».

La description de de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), à propos de leur observation d'une ostéomyélite gommeuse tibiale, est très précise et rend compte très exactement des impressions fournies par la palpation profonde. « Au-dessous de l’ædème, 6n sent une tuméfaction dure, arrondie, envahissant toute la largeur de la jambe, siégeant à l'union du tiers inférieur el du tiers moyen du bia. Son bord inférieur, facile à délimiter, est à 4 centimèlres au-dessus de la pointe de la malléole interne. C'est un bourrelel épais, dur et saillant, qui fait corps avec l'os, ainsi que s’en assure le doigt, qui, partant de la malléole tibiale, suit la face interne du tibia. En arrière et en dedans, la limitation est aussi brusque, et l’on retrouve le même bourrelet osseux, dur et épais ; du fait de cet épaississement, le bord postéro-interne de l'os est reporté en arrière... En déprimant lentement et doucement l'œdème sous-culané, on parvient à explorer le centre de la lésion ; le doigt sent une surface dure, irrégulière, qui est manifestement la surface osseuse hypertrophiée. »

Ces altérations de l'os, son hypertrophie, la périostite concomitante, le gonflement, et aussi la tuméfaction el l'infiltration des issus sous-cutanés ont leur retenüssement sur les Léguments, et il semble que ces der-

niers soient le siège de réactions plus fréquentes et plus

AE La

+ de considérables que dans les cas où la localisation sporotrichosique s'est faite sur le périosle.

Altéralion des léguments : rougeur, wdème, fistules el ulcéralions. — Alors que, dans le cas de Sicard, Bith et Gougerot {obs. VIT), il n’est constaté qu’ «un empâtement et une rougeur diffuse de la peau »; les lésions cutanées el superficielles occupent une place assez importante dans les observations de de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), et dans celle de Lesieur et Marchand (obs. XXIX). Dans la première de ces études, on trouve décrites toutes les altérations successives dont la peau peut être le siège pendant l'évolution de la gomme osseuse : teinte rosée du début, puis rougeur violacée et pigmentalion qui précèdent el accompagnent le ramollissement de la lésion; enfin, œdème concomitant mou el blanchätre, puis ulcérations et fistules.

« La peau resta blanche el souple pendant quelques mois », observent les auteurs; puis, le centre de la masse empâtée commençant à se ramollir, « la peau est adhérente et rouge ». Lorsque la lésion est ramollie et suppurée,« la peau desquame un peu; elle est à la fois violacée et légèrement pigmentée, avec un reflet cuivré ; la teinte rosée s'étend sur une largeur de 8 centüimètres et se perd insensiblement dans la peau blanche environnante ».

Lesieur et Marchand constatent aussi la (einte «rouge violacé et une zone inflammatoire » autour de petites fistules de la jambe.

Quant à l'œdème que ces derniers ont décrit, « descendant jusqu'aux malléoles », il est assez étendu dans

hf l'observation de de Beurmann, Gougerot et Verne : c'est un « œdème mou dans lequel le doigt s enfonce facilement. Cet œdème diffus, indolent, envahit l'hypoderme et les muscles environnants: 1l remonte sur la face interne du Ubia jusqu'à mu-jambe. En bas, au contraire, il s'arrête brusquement au niveau du bourrelet transversal que nous avons signalé. »

Enfin, il est à peine besoin d'insister sur les uleerations ou fistules : parfois, la gomme s'ouvre largement el donne naissance à une ulcération large, telle que Font décrite Lebar et Sant-Girons (obs. XVH : « L'ulcération mesure 2 centimètres de longueur sur 1 centimètre de largeur : elle est ovalaire, un peu décollée, à fond sanieux, saignant facilement, et laissant s'écouler spontanément une sérosité un peu louche »; mais, d'autres fois, les orifices fistuleux sont très pets, plus ou moinsrecouvertsde croutelles oude squamules: dans le cas de de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), «on aperçoit, sous des squamules, deux petits pertuis fistuleux, d'un millimètre de diamètre à peine... si petits que, seul l'écoulement du pus nous a révélé leur présence » ; el dans notre observation (obs. XXIX) «il n'y à plus qu'un petit lrajet fistuleux par lequel la pression fait sourdre du pus... Cet orilice est entouré d’une petite ulcération, à bords irréguliers et déchiquetés ».

C'est par ces orilices que la lésion sera utilement explorée au stylet, ainsi que nous allons le voir maintenant.

Exploration au stylel : ponclion au bistouri. — Lebar et Saint-Girons (obs. XVI), ont utilisé le stylet

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tre dans leur observation d'ostéite du cubitus ; Lesieur et Marchand {obs. XXIX) sont arrivés, par cette explora- Uon, sur « l'os très irrégulier, bosselé, et dans lequel il semble que l'on pénètre ».

Cette recherche parait bien devoir donner des indications intéressantes dans les cas de fistules et d’ulcérations, offrant un passage naturel à l'instrument.

Lorsque la gomme tardera à s'ouvrir, la ponction au bistouri, mentionnée dans les observations de Sicard. Bith et Gougerot, et de de Beurmann, Gougerot et Verne sera, outre un moyen thérapeutique, un procédé de diagnostic et aussi d'exploration intéressant.

Radiographie. — On verra, par les descriptions qui ont été données par les observateurs, quels services peuvent rendre les examens radioscopiques, dans l'étude des gommes osseuses sporotrichosiques.

En général, ce que l’on voit surtout, ce sont des hyperostoses, et des zones claires dues à la raréfaction du tissu osseux, quiressemblent beaucoup aux aspects radiographiques des lésions syphilitiques et tuberculeuses.

A. Fage (obs. VIIT) observe déjà, à l’occasion d’une gomme périostée tibiale : « Au milieu de l’épiphyse, 1l existe une zone claire dont l'accentuation paraît anormale, et qui peut être en rapport avec une raréfaction du tissu spongieux. »

Les observations suivantes sont plus nettes et catégoriques : on lit dans le cas de de Beurmann, Grougerot et Verne (obs. XV) : « La radiographie montre que le tibia est pris en masse sur une hauteur de 90 milli-

mètres environ ; la diaphyse est déformée et très

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épaissie ; son diametre transversal est de 47 nullimetres au point le plus large de la lésion, alors qu'au-dessus il est de 28 millimètres et, au collet sous-malléolaire de 37 millimètres. Au niveau du foyer, le diamètre antéro-postérieur de l'os est plus large. Les bords du tibia sont déformés, le bord antérieur est proéminent, irrégulier ; les deux bords postérieur et interné sont fortementélargis elméconnaissables, le postéro -externe surtout. La radiographie met en évidence le siège intra-osseux du foyer. Au centre de la tuméfaction clobale fusiforme du Uibia, on aperçoit sur la radiographie frontale une aire transparente ovoïde, à bords nets entourée d'os compact, noir sur la radiographie. Cette aire, haute de 35 millimètres, large de »o millimètres. correspond à la collection suppurée, et l’on voit sur le fond de sa paroi, trois zones claires qui correspondent aux points de perforation de l'os compact et aux gommes périoslées ramollies que l'on sent à la palpation. Sur la radiographie latérale, l'aire claire de l’abcès intra-osseux est haute de 50 millimètres, large de 32 millimètres, el l'on voit l'abcès pointer vers le bord intérieur de l'os, miner le bord intérieur et le perforer au point le plus saillant. »

Dans le cas de Lebar et Saint-Girons (obs. XVI), la radiographie a montré « une légère dépression du bord interne, tandis que, de part et d'autre, le périoste est soulevé ».

Bruno-Bloch (ohs. XVIIT) a vu à la radiographie « une ostéite de la partie supérieure du sternum et du segment interne de la clavicule droite ».

Enfin, Lesieur et Marchand (obs. XXIX) s’expri-

Radiographie. — Abcès intra-osseux sporotrichosique du Libia.

(OLSAXXIS Lesieur et Marchand).

ment amsi: « La radiographie montre au niveau de la plaie une lésion du tibia, ovalaire, à grand axe parallèle à celui de los, ayant environ » centimètres de haut et 1 centimètre de large, el caractérisée sur la plaque par une tâche sombre ; tout à côté de celle-ci sur la face externe du tibia, une autre tache plus claire, mais plus vaste et plus élevée va jusqu'au périoste, renflé à ce niveau el à quelques centimètres au-dessus et au-dessous ».

Etat des ganglions. — Ces lésions osseuses, de même que pour la périostite s’accompagnent, le plus souvent, d'une réaction ganglionnaire nulle ou tout au moins faible. Il n’y a pas de grosses réactions, pas de grosses inflammations des ganglions.

Il n'est fait mention d'aucune masse ganglionnaire dans les cas de de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), de A. Fage {(obs. VIII), de Sicard, Bith et Gougerot (obs. VII), de Bruno-Bloch (obs. XVII), de Faroy et Caraven (obs. XXI)

Mais, d'un autre côté, « un ganglion sus-épitrochléen non douloureux » est signalé par Lebar et Saint-Girons (obs. XVI); Curcio a observé (obs. XXVII) « une pléiade ganglionnaire aux aines : ce sont des ganglions arrondis, indolents, mobiles entre eux et sur les issus VOISINS ».

Enfin, 1lexiste « un ganglion inguinal du côté droit, uros comme une noisette, el roulant sous le doigt » chez le malade observé par Lesieur et Marchand.

On peut donc dire que la réaction ganglionnaire n’est pas ici proportionnée à l'importance des lésions.

Il semble aussi que ces manifeslalions osseuses

sporotrichosiques n'ont pas une influence considérable sur l’état général du malade.

Symptômes généraux. — En effet, si les malades de Curcio et de Bruno-Bloch présentent, comme nous le verrons, des troubles graves, il est constater que dans bon nombre d'observations, la santé de ces sporoltrichosiques n'est pas sérieusement allérée.

Sicard, Bith et Gougerot (ob. VIT), Lebar et Saint- Girons (obs. XVI), Faroy et Caraven (obs. XXI), Lesieur et Marchand {obs. XXIX) signalent le bon état général des individus qu'ils ont observés. Dans le cas de de Beurmann, Gougerot et Verne {obs. XV) « la santé générale n'a été troublée à aucun moment, et cette lésion osseuse est la seule détermination appréciable de la mycose ».

Quant aux sujets observés par Bruno-Bloch et Curcio, ils sont, incontestablement, très gravement atteints ; est-ce là le fait des lésions multiples concomitantes de l'ostéite? Nous n'avons pas à le discuter ici, el nous nous bornerons, pour l'instant, à rapporter les signes observés :

« Le malade, observé par Bruno-Bloch, a eu une sporotrichose évoluant avec des symplômes généraux graves : fièvre, douleurs diffuses, violentes dans les os, les Jointures. les muscles, avec insomnie, anorexie, lassitude et amaigrissement, déterminant une leucocytose notable ; diazo-réaction d'Ehrlich positive ». Et on lit, dans le cas de Curcio « le malade, pendant tout le cours de la maladie, avait eu de la fièvre vespérale, oscillant autour de 38° el commençant par des frissons.

Il était très anémié ; on comptait 1.400.000 hématies :

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5.000 leucocyties avec une proportion de 4 0/0 d'éosinophiles. »

Si done, le plus souvent, l'état général des malades atteints de gommes osseuses sporotrichosiques n'est pas compromis, 1l est hors de doute que des troubles graves, une véritable cachexie, peuvent assombrir le pronostic.

b) OSTÉOMYÉLITES SPOROTRICHOSIQUES. — Nous voulons décrire, sous cette appellation, des cas où il y a eu véritable infiltration gommeuse amenant la destruction très étendue du tissu osseux.

Le mot d'ostéomyélite n'est peut-être pas très exact ; nous l'employons à défaut d'autre, et parce qu'il a élé employé dans le mème sens, par les auteurs classiques, pour caractériser certaines formes de syphilis osseuse.

Nous abordons ici l’étude des cas où l'os est lésé dans toute son étendue, où 1l subit une destruction, une nécrose telles que la fracture spontanée peut en résulter. L'osestvéritablementrongé dela moelle au périoste ; il cassera même en l'absence de tout traumatisme. Ce sont donc là des manifestations sporotrichosiques très différentes de l’abcès intra-osseux, lésion bien limitée, n'’amenant qu'une destruction osseuse très localisée et l’on comprendra que nous ayons fait une place à part à ces ostéomyélites. Il convient de remarquer que ces cas sont exceptionnels, et notre description clinique est basée sur un nombre très restreint d'observations.

L'observation de Bonnet (obs. XIT) est absolument

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lypique ; 1l nous a semblé que l'observation de Pierre Marie et Gougerot (obs. XIII) où la coque et la moelle osseuses sont complètement altérées, pouvait lui être rattachée. Les lésions très graves des doigts observées par Lagoutte et Briau {obs. XIV) sont, peut-être bien aussi, le fait d’une ostéomyélite sporotrichosique.

Début. — Sans cause apparente, sans (raumatisme, l'affection apparaît et, rapidement, elle se manifeste par des douleurs vives et par une tuméfaction nette.

Les troubles ressentis par le malade de Bonnet ne remontent guère qu'à trois semaines. « Dans l’avant-bras gauche, il se mit à ressentir des douleurs mal himilées,. occupant une grande étendue... Ces douleurs allaient augmentant progressivement, tandis que s'installait une tuméfaction diffuse du membre. »

Assez rapidement, ces symptômes amenent à des

constatations cliniques intéressantes.

Période d'état. — JJouleur. — Kn raison de l'état comaleux dans lequel se trouvait le malade observé par Pierre Marie et Gougerot, il fut impossible à ces auteurs « de noter s1 la lésion était douloureuse ».

Par contre, Bonnet (obs. XIT) insiste sur l’intensité de ce symplôme. « Depuis huit jours, la douleur est telle qu'il garde cet avant-bras en écharpe, sans Jamais y faire aucun mouvement. » On pouvait, du reste, conslater que « la pression était douloureuse sur toute la

moitié supérieure du cubitus. et que les mouvements

cubitus.

Ostéomyélite sporotrichosique du (Obs. XII. — M. Bonnet).

(Le traitement ioduré avait sensiblement amélioré cette lésion

et consolidé la fracture).

Photographie de la collection du D' Bonnet grap

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de l'avant-bras, surtout ceux de pronalion et de supination élaient douloureux ; cette douleur siégeait, non dans les articulations, mais dans la portion malade du cubitus ». De plus « les mouvements des doigts produisaient une légère douleur dans la région indiquée ». Plus loin, l’auteur ajoute « la lésion de l'avant-bras gauche resta très douloureuse les premiers jours, si bien que J'hésitais à le faire passer en chirurgie. » Cette observation précise donne nettement le siège de la douleur au niveau de la lésion ostéomyélitique.

Tuméfaction el palpalion profonde. — Les lésions qui donnent lieu à des signes douloureux aussi intenses, s’'accompagnent d’une tuméfaction appréciable, qui correspond au gonflement, aux déformations de la substance osseuse, et tient, comme pour les gommes, autant à l’ostéomyélite même qu'à la périostite de voisinage.

On lit dans l'observation de Bonnet : « A l’avant-bras sauche, en arrière, on voit une saillie diffuse, allongée dans le sens de l'axe du membre ». À cette saillie correspond l'altération osseuse: « la palpation montre qu'elle est constituée par un gonflement dur, faisant corps avec le cubitus, dont 1l occupe la moitié supérieure ; il s’agit d'une {uméfaction ostéo-périostique ».

On lit, d'autre part, dans l'observation dé Pierre Marie et Gougerot (obs. XIII) : « La palpation de la jambe avait révélé un épaississement en masse de la partie moyenne de la diaphyse tibiale droite... » Et. plus loin : «. Le tibia est épaissi à sa partie moyenne ; il fait saillie à la face interne de la jambe ; l'os est

pris en masse : la déformation de 8 centimètres environ

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de longueur est fusiforme, et sa surface semble lisse. »

Quelles altérations des téguments superficiels accompagnent ces lésions profondes ?

Téquments. OEdème. — Il ne parait pas. d'après l'observation elinique, que d'importantes réactions cutanées soient liées à ces ostéomyélites. Il ny a pas de changement de couleur, pas de pigmentation, pas de rougeur, mais par contre, on peul constater un œdème mou assez étendu, de même que l'on a vu ce signe dans les abces intra-osseux sporotrichosiques.

« La peau est restée normale et n'adhère pas au übia », dans le cas de Pierre Marie et Gougerot. El l'observation de Bonnet dit bien qu'«1l ny a pas de changement de coloration de la peau », et que « celle-ci, tout en n'étant pas complètement libre sur la tuméfac- Lion, n’est cependant pas rouge ».

Par contre, « l’avant-bras présente, dans toute son étendue, mais surtout dans sa partie supérieure un peu d'œædème mou »,et cet « œdème persistera, malgré que le salicylate de soude ait, à un moment, paru le diminuer ».

L'évolution de ces deux cas s’est faite sans ulcération el sans fistulisation ; 1l est vrai qu'elle à été arrêtée chez l'un parle traitement, chez l'autre par l'apoplexie intercurrente ;: nous ne saurions donc insister: il est vraisemblable que ces lésions profondes ne gagnent que très lentement la superficie.

Radiographie.— L'examen de ces ostéomyélites à la radiographie est intéressant; il permet d'apprécier la profondeur de la nécrose, et son importance. Il a montré dans lobservalion de M. Bonnet, que les alté-

Ostéomyélite sporotrichosique du cubitus, suivie d'une fracture spontanée.

(Obs. XIT. — M. Bonnet). Radiographie faite au moment de la fracture.

(Collection du D' Bonnet).

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