OBSERVATION XXXII

Madame C.., 4} ans, vient consulter pour des crises douloureuses violentes, dont la première remonte au mois de mars 1939. Elle apparut après quelques jours de légères douleurs dans l’hypocondre droit. Puis vers 18 heure survint une douleur intense de l’hypochondre droit qui irradie rapidement en ceinture, dans la région lombaire et donne la sensation de contriction très pénible.

La crise douloureuse ne s'accompagne pas de nausées, ni de vomissements, mais d’agitation; elle dure quelques heures, pour disparaître progressivement.

Le lendemain de la crise, la malade était subictérique avec une poussée fébrile à 39,2 et des urines fortement colorées. On aurait alors diagnostiqué une cystite et fait des lavages vésicaux qui auraient calmé les douleurs.

Après cette crise, la malade se plaint d’une légère sensibilité épigastrique. Puis après un mois de calme, nouvelle crise. La malade a eu 7 crises depuis le mois de mars, survenant en général 15 jours avant les règles. Moins violentes et moins longues que la première fois; elles se reproduisent à intervalles plus rapprochés.

Dans l'intervalle, la malade ne présente aucun trouble digestif. Elle est un peu frileuse et a beaucoup maigri (18 kgs). Constipation habituellement légère, beaucoup plus marquée au moment des crises.

Bien réglée, règles non douloureuses; un enfant bien portant, une fausse-couche de à mois.

Examen.

Signes d’amaigrissement important, aucune douleur abdominale; très léger point douloureux dans la région sous-hépatique. Abolition des réflexes nauséeux.

Tubage duodénal : pas de réponse vésiculaire.

Radio : vésicule bourrée de calculs. Un calcul engagé dans le cystique.

Le 6 janvier 1931, la malade revient après un traitement : huile de Haarlem, Belladone, Boldo. De plus elle prend de l’huile d'olive.

Elle se plaint de diarrhée. L'état général est très bon.

Elle n’a pas eu de nouvelle crise depuis trois mois.

Compte rendu opératoire.

Incision transversale, ligature des vaisseaux. Ouverture du péritoine. Foie de consistance et de coloration normales. Sous le foie une grosse vésicule avec quelques adhérences au niveau du colon, quelques petites adhérences qu’on libère facilement. On arrive très vite sur le cholédoque, on reconnaît l’existence d’un cystique extrêmement court, qu’on essaie, mais en vain, de dégager. On tente alors une dépéritonisation du bassinet espérant pouvoir parvenir plus aisément jusqu’à l’orifice cystique; malheureusement il y a trop de veines dans cette région, on se trouve gêné par une sorte de petit suintement qui ne permet pas de tirer de cette libération tout le bénéfice qu’on en espérait. On revient alors à la face inférieure de la vésicule, on attaque le péritoine et on commence lentement un décollement sous-séreux. Malheureusement le décollement n’est pas poursuivi tout à fait dans la zone vasculaire, aussi est-on obligé de mettre quelques pinces sur des veines. On parvient toutefois à séparer complètement la vésicule de la face inférieure du foie en laissant intacte la lame qui recouvre à ce niveau le tissu hépatique; on poursuit progressivement ce décollement jusque dans la région du bassinet, on rencontre au passage une petite branche artérielle qui saigne et qui prouve qu’on n’est pas dans le très bon plan de clivage.

Tout ce travail sera fait minutieusement car la vésicule est remplie de calculs et le moindre mouvement un peu brutal entraîneront sa rupture.

Dans un dernier temps on revient au cystique, on dégage la région des vaisseaux, on trouve alors le cystique sur lequel deux ligatures sont placées avant de le sectionner entre la dernière ligature et une pince plate qui ferme l’extrémité vasculaire du canal.

Par prudence on prendra aussi les vaisseaux mais à distance du cystique, une fois cette attache sectionnée, la vésicule est enlevée très facilement.

Quelques ligatures dans le fonds et ensuite on essaiera de péritoni-

ser le canal cystique, péritonisation assez difficile parce que les lames péritonéales se déchirent. On arrive pourtant à encapuchonner le cystique, rien ne saigne, la paroi est fermée.

Catgut péritonéal, soies sur les muscles et soies sur la peau.

Examen histologique :

Légère hyperplasie de la muqueuse glandulaire avec congestion intense des vaisseaux du chorion de la musculeuse. Discrète infiltration inflammatoire péri-cholécystite.

Le 3 mars 1931 : 5 semaines après l’opération; excellent état.

Le 28 novembre 1931 : malade va tout à fait bien. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de constipation. À repris 4 kgs depuis son intervention et se maintient à ce poids.

Présente au mois de septembre une petite crise douloureuse épigastrique irradiant le long des fausses côtes, qui se calme par le repos au lit avec compresses chaudes.Ensuite endolorissement de la région lombaire droite pendant 15 jours. Depuis aucune douleur ne s’est manifestée.

29 juin 1935 : Ne ressent aucune douleur, digestions faciles. Ni constipation, ni diarrhée. Pas de poussées d’ictère. La malade a repris le poids du temps où elle était en bonne santé (80 kgs). Elle était descendue à 60 lors de l’opération.

Actuellement 77 kgs. Taille, 1 m. 53. Ne suit aucun régime sauf la privation d’œufs, chocolat, choux. Ménopause.

Exceilent résultat, sauf une légère tendance à l’obésité.

13 juillet 1935 : après régime pauvre en hydrates de carbone, la malade a perdu 3 kgs. Aucune sensation de fatigue.

7 septembre 1935 : avait perdu 6 kgs. Se sent mieux depuis son décbut de cure d’amaigrissement.

9 novembre 1935 : pèse 62 kgs 200. Se sent très bien. Plus de fatigue. Plus d’asthénie. Résultais parfaits.

5 septembre 1936 : aucun médicament, régime seulement. Poids : 62,600.

22 mai 1937 : Poids 65 kgs.

Tubage duodénal après épreuve de Meltzner-Lyon : bile 10 cc. de bile B, havane, beaucoup plus foncée que la bile A.

Cholécystographie : négative.

Epreuve d’hyperglycémie provoquée : normale.

Excellents résultats. Examen pancréatique pré et post. opér.

OBSERVATION XXXIIT.

M. L.., 47 ans. — Périviscérite sans traduction clinique. Obésité. A présenté depuis l’origine de ses troubles qui remontent à 1920, cinq crises nettes de coliques hépatiques.

Douleurs en barre, dans la région épigastrique survenant trois heures après le repas, prenant rapidement une plus grande intensité à droite, sous les fausses côtes puis irradiant dans le dos, au milieu de l'épaule et descendant le long du bord externe de la cuisse.

Cette douleur aiguë durait cinq ou six heures. Elle était abrégée par une piqûre de morphine.

Les deux ou trois jours suivants, le côté droit reste douloureux, le teint jaune, les urines sombres.

Dans l'intervalle, malade bien portant. Quelques jours avant les crises, il dit avoir resenti, 2 à 3 heures après les repas, une douleur aiguë en barre dans la région épigastrique. Elles disparaissent cependant. MA

Radio : 5/10/27. Nésicule non opacifiée. Grosse déformation du canal pyloro-duodénal. Bulbe fortement attiré sous le foie, confondu avec l’angle colique. Aspect de périviscérite du carrefour sous-hépatique, image de calcul gros comme un noyau de cerise. Vérifié à un nouvel examen, il semble y avoir 2 ou 3 calculs moins visibles.

Protocole opérataire : petite vésicule très adhérente et rétractée sous le foie. Recouverte d’adhérences épiploo-hépatiques et colo-hépatiques encore fraîches. Plusieurs calculs bruns intra-vésiculaires.

Dégagement assez malaisé à cause de la profondeur où se trouve la vésicule, Pancréas macroscopiquement sain.

Péri-duodénite très marquée en rapport avec la péri-cholécystite. (D' LARDENOIS).

Etude pré et post-opératoire de la fonction pancréatique à la secrétine purifiée.

Avant l'intervention :

activité lipasique : 94

activité trypsique : 17

Après l'intervention :

activité lipasique : 60

activité trypsique : 9,4.

Normale À. L. : 75. A. T.: 15.

Mercredi 17 juillet 1935 : malade convoqué.

Excellents résultats : aucune douleur, ne suit aucun régime. Pas d’ictère, pas de troubles intestinaux.

Obésité depuis opération : 93 kgs (75-77 avant) et 67 en sortant de la clinique. Taille 1 m. 70.

Souffle d’aortite.

Examen du sang : normal.