OBSERVATION XXXI

RATHERY et FROMENT (Résumé).

Mme Van, 54 ans, est soignée pour diabète et lithiase biliaire.

Les troubles digestifs remontent à 1911: dyspepsie, constipation. Traitée par une appendicectomie, les troubles se poursuivent. En 1930, on découvre à la radiographie un calcul vésiculaire.

Les troubles dyspeptiques et colitiques, les crises douloureuses vont croissant et font envisager la nécessité d’une intervention.

Le diabète a été diagnostiqué en 1930. Début par une soif vive, de Pamaigrissement, de l’asthénie. Glycosurie à 102 gr. par 24 h. qu’un régime fait tomber à 75 gr.

De 1930 à 1935, la glycosurie oscille de 10 à 80 gr. se maintenant habituellement aux environs de 20 gr.

L'examen préopératoire montre un point douloureux vésiculaire. La vésicule est visible après cholécystographie.

Glycémie : 2 gn 65.

Glycosurie : 22 gr. par 24 h.

Réaction de DENIGUES positive.

Réaction de GERHARDT négative.

Cholécystectomie, 24 avril 1936, D: BANZET.

« Grosse vésicule adhérente au colon et au duodénum, contenant un gros calcul mobile ».

Suites opératoires sans incident. La malade quitte le Service le 14: jour, en excellent état. Les troubles digestifs, les crises douloureuses et lendolorissement permanent de l’hypochondre droit disparaissent complètement, le poids augmente et la malade peut reprendre sans fatigue ses occupations habituelles.

Mais le point sur lequel nous désirons insister spécialement, c’est l’influence de la cholécystectomie, sur la tolérance hydro-carbonée.

Lorsque nous revoyons la malade pour la première fois le 19 juin 1936, elle nous apprend, en effet, qu’elle a toujours suivi strictement le régime prescrit, mais qu’elle a supprimé l'injection d’insuline du soir sans modifier celle de midi. Malgré la diminution de la dose quotidienne d’insuline, les urines ne contiennent pas de sucre.

Nous conseillons à ce moment de supprimer complètement le traitement insulinique et de conserver au régime la même richesse en glucides. Le sucre urinaire ne réapparaît pas; la glycémie est De 2 gr 04 le 10 juillet. de 2 gr. 31 le 4 décembre.

Nous augmentons alors la ration hydro-carbonée pour déterminer le taux exact du cœfficient d’assimilation glucidique; celui-ci est rapidement obtenu car une glycosurie très légère réapparaît (1 gr. 82 par vingt-quatre heures) dès que le régime comporte un supplément de 20 grammes d’hydrates de carbone (100 grammes de pommes de terre). Ainsi notre malade qui présentait avant la cholécystectomie, avec un régime comportant 200 grammes de lait et 200 grammes de pommes de terre une glycosurie de 22 grammes par vingt-quatre heures et une réaction de DENIGËS positive, et qui avait dû recevoir 20 unités d’insuline chaque jour pour que le sucre urinaire disparaisse, peut tolérer, actuellement, une ration alimentaire contenant 250 grammes de pommes de terre et 200 grammes de lait.

Ce régime est maintenu du 16 décembre 1936 à l’époque actuelle. Il ne peut être élargi, car la glycosurie réapparaît toujours à l’état de traces dès que la quantité de pommes de terre est portée à 300 grammes. II semble ainsi que l’amélioration de la tolérance, obtenue dans les mois qui ont suivi l'intervention, ne progresse plus malgré un régime très cor-

rectement suivi. La glycémie par ailleurs, a légèrement baissé mais se maintient en-

core aux environs de 2 grammes : 2 gr. 14 le 21 décembre 1936, 2 gr. 01 le 12 mars 1937.

Le taux du cholestérol reste relativement fixe : 2 gr. 96 et 2 gr. 91

avant l'opération, 2 gr. 96 le 4 décembre 1936, sept mois par conséquent après celle-ci.

Il. — CHOLECYSTECTOMIEREN OBESITE

L'obésité après cholécystectomie n’est pas exceptionnelle. Nous avons pu en observer 4 cas sur nos 60 malades, soit 6,6 %. Encore est-il vraisemblable qu’en prolongeant l'observation de certains opérés récents nous aurions pu accroître ce chiffre.

On ne peut envisager COMME obésité la reprise de poids qui, après intervention, vient marquer le plein succès opératoire. Nous n’avons en vue que des obésités évidentes indiscutables. En matière de poids normal on peut se ranger au judicieux avis de Leray dans son livre: les « classifications mathématiques sont toujours arbitraires et d'intérêt très relatif ». C’est la raison pour laquelle nous n'avons retenu qu’un nombre restreint de malades à titre d’obèses.

Il est difficile de préciser la cause de ces obésités post-opératoires.

Faut-il y voir la simple influence de la ménopause, chez certains malades ? C’est un facteur que l’on ne peut écarter délibérément ? Par ailleurs, chez nos malades, nous n’avons pas relevé de troubles endocriniens nets. Pas de signes d'hypothyroïdie en particulier.

Faut-il incriminer le pancréas ? Les fonctions endocrines semblent peu touchées. Chez une de nos malades, nous avons pu pratiquer une épreuve d’hyperglycémie provoquée qui fut absolument normale. Les cas d’amélioration du diabète par la cholécystectomie s’expliqueraient-ils par une plus forte secrétion d'insuline qui faciliterait l’assimilation des hydrates de carbone ? La secrétion externe du pancréas est presque toujours diminuée. Chez un de nos malades où l'épreuve à la secrétine purifiée fut pratiquée avant et après l'opération, on trouva une diminution de 94 à 60 pour l’activité lipasique et de 17 à 9,1

pour lactivité trypsique. Or, cette déficience accompagnait une obésité (Ob. M...). Ne faudrait-il pas chercher ia cause dans la suppression d’un foyer infectieux chronique dont la persistance s’opposait à une tendance constante à j’obésité ? Une de nos malades, Mme C.…., était obèse avans son opération : 80 kg. pour 1 m. 53.

Ou bien ne serait-ce pas l’absence de crises douloureuses, de troubles dyspeptiques qui donnerait libre cours à la tendance à grossir qu'ont ces sujets ? |

Un argument très fort réside en ce fait que les 4 malades devenus obèses ont eu des résultats excellents. Sauf un qui eut 3 crises de coliques hépatiques, sans lendemain et qui se plaignait d’une dyspepsie éthylique rapidement jugulée, on peut dire que l’obésité coïncide avec des résultats excellents.

Parfois, elle occasionne quelques troubles légers qu’une cure d’amaigsrissement fait bientôt disparaître.