I. — LES ICTERES

A) LES ICTERES PAR HEPATITE. ANGIOCHOLITE.

Le traitement en est essentiellement médical. Il comprend : 1° Un régime : végétarien avec ou sans lait selon la tolérance personnelle du malade.

ATOS

Si l’appétit est bien conservé, s’il n’y a pas de fièvre, on peut tolérer de la viande grillée en quantité modérée.

2 Des antiseptiques biliaires, dont le type est l’urotropine : 1 à 3 grammes par jour. HURST en donne jusqu’à 20 grammes par jour, en trois prises post-prandiales, en l’associant chaque fois à 4 grammes de citrate de soude et à 4 grammes de bicarbonate de soude. Le salicylate de soude, l’aspirine, le salol donnent parfois de bons résultats. Il semble, en réalité qu’il faille se montrer assez sobre de cette thérapeutique qui n’influence guère l’évolution des hépatites banales. Par contre l’hépatite, associée à l’angiocholite séreuse sera souvent améliorée par l’urotropine par voie buccale ou intraveineuse.

3° Les cholérétiques. Bicarbonate de soude, chlorure, sulfate de magnésie, l'huile d’olive, l’acide oléique, l’oléate de soude, l'huile d’Haarlem, les extraits’ biliaires, les sels biliaires donnent parfois de bons résultats.

Mais ils devront toujours être employés à doses faibles pour éviter les réactions intestinales douloureuses, et par séries courtes comme le préconise Noël FIESssINGER.

PARTURIER préconise le drainage biliaire par les eaux de faible minéralisation (Evian) à jeun et avant les repas, par doses de 100 à 300 grammes espacées d’un quart d’heure.

Le traitement médicamenteux devra se montrer anodin, car il importe dans ces poussées d’hépatite contre lesquelles nous ne possédons pas de drogue efficace de ne pas fatiguer la cellule hépatique déjà sévèrement touchée. Il faut éviter les antiseptiques violents dont l'efficacité reste des plus douteuses, se borner à faciliter la diurèse et la cholérèse.

Les extraits hépatiques ont donné parfois des succès.

4° Le lubage duodénal. Trouvera une excellente indication dans les cas d’hépatite avec angiocholite.

« En ce domaine, aucune autre thérapeutique ne peut lui être substituée » écrivent CHIRAY et PAVEL « En pareil cas sous « l'influence des drainages répétés on voit les accès fébriles « s’espacer et disparaître, le subictère diminuer, l’état général « s'améliorer en même temps que le malade reprend des forces «et un meilleur teint. Parallèlement à ces progrès dans l’ordre

« clinique, on en constate d’autres dans l’ordre anatomopatho- « logique, car la bile extraite reprend de plus en plus ses carac- « tères normaux, tandis que les leucocytes s’y montrent de plus « en plus rares ».

Même les formes mineures de l’hépato angiocholite ne peuvent qu'être heureusement influencées par le tubage duodénal.

9° Indications spéciales. Parfois des poussées d’ictère surviennent à l’occasion des règles. Dans ce cas, on pourra essayer de modifier le régime menstruel par des infections de benzoate de folliculine : 50.000 unités avant la date présumée des règles. En cas de troubles particulièrement graves, on peut être amené à envisager une castration radiothérapique.

6° Le traitement ultérieur des ictères comporte trois rubriques.

1° Diététique,

2° Médicamenteuse.

3° Crénothérapique.

a) Un régime rigoureux devra être prescrit. Il est inutile d’insister sur ses détails : c’est le régime type des hépatiques. Il faudra multiplier le nombre des repas et instituer au moins deux jours par semaine de régime végétarien.

Tout écart alimentaire, tout abus doit être écarté. Le sujet devra être mis au repos, couché après les repas s’il a perdu du poids.

b) A cette phase le traitement médicamenteux devra être des plus restreints : il est inutile de fatiguer par l'élimination de produits un foie déjà sévèrement atteint. La liqueur de Bourget avant les repas, ou bien une infusion de Boldo ou de Canbretum suffirait le plus souvent.

c) Deux ou trois mois après l’ictère, on prescrira une cure hydrominérale bicarbonatée sodique (Vichy, Vals).

Les travaux de CHABROL, LESCŒUR et JUSTIN-BESANÇON ont montré l’action cholérétique de l’eau de Vichy, absorbée chez le chien, par voie gastrique ou duodénale : 6 fois sur 10 la sécrétion biliaire a augmenté de 50 à 60 %. La cure sera prescrite aux sources Chomel, Hôpital ou la Grande Grille selon la susceptibilité du malade. On sait, en effet que cette dernière source

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est susceptible de déclancher des crises douloureuses. Mais FRE- MONT estime que l’on peut la prescrire souvent, car les cholecystectomisés seraient plus « maniables » que les sujets porteurs de leur vésicule.

B) LES ICTERES PAR RETENTION.

L — Jctère par spasme du sphincter d’oddi.

Il est inutile de revenir sur les discussions pathogéniques que soulève cette variété d’ictère.

Rappelons que les antispasmodiques habituels n’ont pas encore donné de résultats : la belladone n’a jamais pu faire cesser le spasme.

Il existe deux traitements médical chirurgical :

1° Le tubage duodénal (CHIRAY et PAVEL) donne des résultats excellents. mais temporaires qui obligent à les répéter. Après chaque tubage l’ictère diminue, pour disparaître progressivement. Si l’on cesse les tubages, il reparaît.

2° Le traitement chirurgical est le plus souvent prophylactique, il consiste lors de la cholecystectomie, en une dilatation du sphincter d’oddi à l’aide d’une pince (JACOBOVICI).

Parfois on a été amené à pratiquer une papillotomie ou une dilatation avec un drain perdu dans le cholédoque. JAcoBovIcI et PAVEL ont obtenu un succès avec cette technique.

2° Icltère par calculose itérative.

Dés que le diagnostic est posé il faut intervenir chirurgicalement par choledocotomie. Souvent un drainage prolongé (Gos- SET et Perrr-DUTAILLIS) améliore considérablement l’atteinte hépatique ou pancréatique. Chaque fois que les conditions matérielles le permettront, le chirurgien pratiquera une cholangiographie qui permet de s'assurer qu’il ne reste pas un calcul ayant échappé à l'exploration manuelle, Le malade sera soumis à un régime strict, recevra quelques cholérétiques légers.

Quelques mois, après il fera une cure de Vichy ou de Vals.

3° Ictère par rétrécissement cicatriciel du cholédoque est du domaine chirurgical. « Il consiste à introduire un drain dans

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le bout sus-strictural de la, voie principale et à le faire pénétrer d'autre part dans l’estomac ou le duodénum » (GOSSET et PETIT- Durais). Cette méthode est « basée sur le grand pouvoir de « réparation des voies biliaires et sur leur tolérance pour les « tubes de caoutchouc ». Les résultats obtenus sont excellents.

Après l’intervention, on appliquera le triple traitement médical habituel, diététique, médicamenteux ‘et crénothérapique (Vicuy, VaLs, LE BouLou).

« Lorsque le rétrécissement s’accompagne de fistule biliaire < externe et d’adhérences sous-hépatiques très prononcées, la « seule ressource est parfois d’aboucher directement la fistule « dans l’estomac ou le duodénum ».

4°. — Ictère par cholédocite.

Les promoteurs de l’ictère par cholédocite tels CHABROL, BRULÉ et leurs collaborateurs ont rapporté l’effet excellent des tubages duodénaux qui font diminuer l’ictère et obtiennent même leur disparition. Sans discuter la pathogénie de cette amélioration, il suffira donc d’appliquer cette méthode.

Ii est évident que le régime, les cholérétiques et une cure ‘thermale succéderait à la guérison de l’ictère, car il ne semble pas que la cellule hépatique reste absolument intacte dans ces cas.

Le traitement chirurgical par cholédocotomie avec drainage ne semble se justifier que par une erreur de diagnostic.