FORMATION D’UNE NEO-VESICULE

ANTHOINE, dans sa très belle thèse inspirée par BÉRARD et MaLLET Guy consacre un chapitre au problème de la néo-vésicule. On ne saurait mieux qualifier cette question si complexe, et, par bien des points obscurs.

Nous avons vu les travaux contradictoires qu’elle a suscité dans le domaine de l’expérimentation. Chez l’homme l’étude en est rendue plus délicate encore par la rareté des observations.

- Pour apporter un peu de clarté à l’exposé nous étudierons : 1° Les documents anatomiques (autopsies, réinterventions).

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2 Les documents radiologiques (cholécystographies, cholangiographies.

3° Nous ne ferons qu’esquisser ici les arguments physiopathologiques que nous verrons en détail plus loin.

DOCUMENTS ANATOMIQUES : C’est à Mayo RoBson que lon doit la première description d’une dilatation du moignon cystique après cholécystectomie. BRENTANO, RUMMELS, EISENDRATH et Dugrawv, WALZEL et récemment R. C. CoFFEE, ont trouvé la même modification en réintervenant chez d’anciens opérés.

Trois autopsies donnèrent à RosrT des résultats identiques.

Par contre, SPEcHT (1921) estime que c’est une éventualité. rare. KEHR, dans son immense pratique de la chirurgie biliaire, ne l’a trouvée que 4 fois. Il est difficile de préciser la date d’apparition : au bout de 18 mois, WALZEL retrouva chez trois malades, une dilatation sacciforme mais très petite. FLORCHEN lui assigne la taille d’une prune; par contre un malade de STUBEN- RANCH, présentait au bout de 18 mois, une ectasie de 4 cm. 5 de long; large de 2 cm. 5 que l’on put anastomoser au duodénum. FLORCHEN, LECÈKE, dans la thèse d’Hautefort, ont même trouvé des calculs dans ces moignons dilatés.

Dans tous ces cas une cholécystectomie simple avait été pratiquée, c’est-à-dire qu’il avait dû subsister une notable portion du cystique. Les protocoles opératoires ne précisent généralement pas à quelle distance du cholédoque a été coupé le cystique. Par ailleurs, l’accolement en canon de fusil des deux canaux rend souvent illusoire une telle précision dans un pédicule hépatique, dont les éléments sont agglomérés par la péritonite localisée.

DOCUMENTS RADIOLOGIQUES : Les documents radiologiques sont difficiles à interpréter.

En 1924, GiuLant et FEGI, pratiquant une cholécystographie chez deux anciens opérés trouvèrent une image pâle et floue qu’ils interprétèrent comme l’opacification d’une néo-vésicule. Bien que nous n’ayons pas eu sous les yeux les clichés, nous pensons qu’on ne peut leur accorder de crédit. Bien souvent nos

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propres essais nous ont montré des ombres floues de la région sous-hépatique. Il est impossible d’affirmer leur origine vésiculaire, car sur des radiographies sans préparation, on retrouve des images analogues, dues à l’ombre rénale le plus souvent.

En 1926, Crrrox (de Berlin), publie un cas d’opacification.

Récemment, I. PAVEL et I. D'UMITRESCO rapportent l’observation d’une cholécystectomisée qui aurait de la bile B au tubage duodénal, et une cholécysiographie positive. Les clichés furent pris 5 h. 30, 9, 14 et 27 heures, après ingestion de tétraiode. La vésicule nettement colorée, de dimensions normales, état bien visible sur les deux premières radiographies, floue sur la troisième.

Dans ce cas, l’opacification ne fait pas de doute, et a été particulièrement précoce. Les auteurs en concluent « la néo-vésicule après cholécystectomie serait peut-être plus fréquente qu’on ne le pense habituellement ».

Notre expérience personnelle nous empêche de partager cette opinion. Nous avons pratiqué 10 cholécystographies chez d'anciens opérés. Un seul cas se montra positif de façon indiscutable : pendant deux jours de suite, après ingestion de tétraiode, on observa une bille nettement opaque de 1 cm. de diamètre, siégeant au niveau de la 12° côte. Il ne peut s’agir que d’une opacification d’un moignon vésisulaire. Des radiographies de contrôle ont été faites plusieurs jours avant et après. II semble donc que dans ce cas encore on puisse admettre une régénération vésiculaire. Ce n’est pas un simple moignon cystique dilaté, mais un organe ayant la faculté de concentrer la bile.

Un nouvel argument venait s’y ajouter : après épreuve de MELrzEer-LYoN, il apparaissait 5 cm$. environ de bile havane foncée, de densité différente, formant dans le tube à essai un disque de 3 em. de hauteur, compris entre les billes jaune elair A et B. Les dosages chimiques mettent ces faits en évidence :

Bile A 1,8 V.D.B. 90 milligr.

Bile B 2,3 V.D.B. 115 milligr.

Bile C 1,6 V.D.B. 80 milligr.

Encore que la faible concentration de la bile B par rapport aux biles A et C puisse prêter à discussion, on ne peut nier un certain pouvoir concentrateur. Or, en poursuivant une enquête

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sur l'intervention qu’avait subie la malade, nous apprîimes que le chirurgien avait l’habitude de pratiquer une cholécystectomie incomplète subtotale. Afin d'éviter une blessure possible du pédicule, il se contentait de réséquer la majeure partie du corps vésiculaire. C’est donc vraisemblablement avec son col vésiculaire que notre malade concentrait la bile.

Deux autres cas sont sujets à discussion. Nous les verrons.

C’est le seul cas démonstratif de néo-vésicule que nous ayons vu.

Nous ne parlerons pas d’une autre malade qui était un cas particulièrement impressionnant. Son histoire fut débrouillée par la découverte d’une erreur dans une copie de protocole opératoire : elle avait subi une choiécystostomie et non une cholécystectomie comme l’indiquait le document que nous avions eu en mains. |

Ces faits ne font que confirmer les notions expérimentales : lorsqu'il se forme une dilatation du moignon cystique, cet organe ne possède pas de fonction comparable à celle de la vésicule.

Si après cholécystectomie, on trouve une ectasie remplaçant physiologiquement une vésicule, il convient de se renseigner sur la nature exacte de l’intervention, car on risque fort de se trouver en présence de tout ou partie d’un cholécyste en place.

I ne semble pas que cette dilatation du cystique joue un srand rôle pathologique.

Cependant pour en prévenir l’apparition, il est vraisemblable que les conclusions de BUcALOSSI, opérant sur le chien, sont valables en chirurgie humaine : couper bas le cystique après l’avoir disséqué. Replier le moignon sur lui-même. Dans le même but MiRizz1, préconise une ligature très soigneuse à points séparés.