OBSERVATION I

Opérée le 30 avril 1936 (JourDAN, MALGRAS), -— Ether. Diagnostic de probabilité : lithiase du cholédoque, mais sans certitude.

Incision paramédiane transrectale. La vésicule est libre et contient des calculs. Grâce à une extériorisation facile du foie, on peut exposer convenablement une voie principale très haute et très interne.

Tout l'arbre biliaire est rempli de calculs jusque dans la cavité biliaire. Après cholédocotomie et extraction des pierres, on cathétérise aisément le segment inférieur; la tête pancréatique est à peine perçue au cours des manœuvres d'exploration du bas cholédoque. Une exploration minutieuse des branches d’origine du canal cholédoque permet de conclure qu’elles ne renferment plus de calculs.

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L’écoulement de bile est modéré, le parois cholédociennes sont épais- Sies de façon peu considérable; la malade étant jeune et résistante, on décide d’’enlever Ja vésicule calculeuse : rétrograde facile.

Révision dernière : on ne sent aucun calcul. Drain de KEBR taillé en gouttière.

Un fil de suture sur le cholédoque, mèche cellophane; fermeture en deux plans; crins perdus.

Une radiographie, après injection de ténébryl par le drain de KEuR, est pratiquée le 5 mai, c’est à dire six jours après l'intervention. Elle est parfaitement indolore et révèle la présence de deux volumineux calculs cholédociens sous forme de lacunes extrêmement nettes à la fois sur les clichés de face et de profil; le plus haut situé est à 1 centimètre au-dessous du moignon cystique bien injecté. En fait, il existe une image lacunaire correspondant à un troisième calcul situé au-dessus du moignon cystique; mais nous ne savons pas lire l’image de ce troisième calcul à cette époque.

Dès le 9 mai, on injecte de l’éther par le drain suivant la technique de PRIBRAM, manœuvre que l’on répète les deux jours suivants; bien que précédées d’une injection de morphine, ces injections sont tellement douloureuses qu’on doit les interrompre.

Les suites opératoires sont d’ailleurs des plus simples : l’ictère régresse progressivement, les selles sont colorées, et, en dehors de la radiographie après ténébryl, tout permettrait de penser que l’obstacle est levé et la malade définitivement guérie. Comme les injections d’éther intra-cholédociennes ont été très douloureuses, on suppose que ces douleurs étaient liées à l’expulsion des calculs et une nouvelle injection de substance opaque est pratiquée le 6 juin, de lipiodol cette fois. Tout le cholédoque s’injecte avec passage dans le duodénum. Toutefois, deux éléments anormaux :

1° Il existe une image lacunaire au-dessous du moignon cystique, par conséquent au même endroit que sur les clichés pratiqués un mois plus tôt, mais il existe une seule image lacunaire cette fois et non pas deux.

2° L’hépatique au-dessus de cette image lacunaire est considérablement augmenté de volume, le rapport des diamètres de la voie biliaire au-dessus et au-dessous de l’obstacle étant de 1 à 4 environ. A noter enfin que le Wirsung est injecté sur une longueur de 6 ou 7 centimètres.

Néanmoins on décide de ne pas réintervenir et le drain cholédocien est obturé à titre d’essai le 8 juin; son obturation n’entraînant aucun trouble, ce drain est définitivement enlevé le 13, et la malade quitte le service le 17 juin, la fistule fermée et selles bien colorées, donc cliniquement guérie.

En fait, elle entre à nouveau d’urgence dans le service le 23 juin, pour accidents graves : ictère, fièvre à 39°5, crises douloureuses extrémement vives dans la région hépatique. Dans l’ensemble, état général très alarmant. Localement, il existe une volumineuse tuméfaction dans la

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région sous-costale et la fosse iliaque droite. Aucun écoulement de bile par le trajet du drain.

Reintervention le 23 juin 1936. — Anesthésie générale à l’éther. Incision d’une volumineuse collection renfermant de la bile et des glaires. On met en place un gros drain et une mèche sans explorer davantage.

Dans les jours qui suivent, la fièvre descend lentement l’écoulement de bile est extrêmement abondant, variant de 500 à 1.500 grammes par vingt-quatre heures. Trois jours après l’intervention, un volumineux calcul à facettes est retrouvé dans le pansement. Ce n’est qu’à partir du 8 juillet que les selles se recolorent d’une façon progressive. Le 20 juillet, une fusée purulente dans la paroi nécessite une contre incision complémentaire.

Le 12 septembre 1936, une nouvelle radiographie, après injection de ténébryl dans le trajet fistuleux, montre des voies biliaires présentant un aspect analogue à celui du cliché de juin. Même aspect lacunaire, même dilatation au-dessus de cette image, même injection du cholédoque sous-jacent à l’obstacle avec passage immédiat dans le duodénum qui est injecté. Pendant toute cette période, l’écoulement par la fistule, le drain ayant été supprimé, se fait de façon intermittente : à plusieurs reprises l'écoulement s’arrête; et après deux ou trois jours réapparaissent ictère, fièvre et douleurs avec pigments et sels biliaires dans les urines. Il suffit, par la pose d’une laminaire, de rétablir la perméabilité de la fistule, la bile s’écoule à nouveau, et tous ces accidents régressent.

On réintervient donc le 10 octobre 1936 (JourDAN, MALGRAS). Anesthésie générale à l’éther. Excision de la cicatrice circonscrivant le trajet fistuleux : on tombe dans un système d’adhérences très étroites unissant le parenchyme hépatique à la paroi, à l’angle colique et au canal duodéno-pylorique. En progressant lentement et prudemment, on arrive sans trop de mal à pénétrer dans le cholédoque dont on extrait deux gros calculs. L’exploration poussée vers le haut et vers le bas ne montre aucun autre calcul. Mise en place d’un volumineux drain de Kehr. Mèche cellophane dans la région sous-hépatique. Paroiï catgut.

Suites opératoires très simples. Quitte le service, fistule fermée, sans qu’une nouvelle exploration radiologique ait été pratiquée. Guérison maintenue en avril 1937.

D'ailleurs, rien n’est plus difficile que de poser le diagnostic de calcul récidivant certes, dans les cas heureux ou une image radiologique apparaît, aucun doute ne subsiste. Mais le plus souvent on ne voit pas d’image radiologique. Il s’agit de malades qui souffrent, souvent sans fièvre, sans ictère on sait combien le chirurgien va trouver de difficultés dans une région sous-héptique barrée d’adhérences, combien le malade va courir