III. — BACTERIOLOGIE
L'étude bactériologique de la bile des cholécystectomisés a tenté beaucoup de chercheurs qui s’accordent en général pour trouver une pullalation microbienne beaucoup plus importante qu'avant l'intervention. Cette notion ne fait que confirmer les résultats expérimentaux.
Rappelons sommairement les données du problème.
La bile est généralement recueillie à l’aide de sondes duodénales ordinaires. Il est inutile d’insister sur les souillures multiples qu’un tel procédé peu entraîner en traversant le pharynx, l’œsophage, l'estomac. Par ailleurs l'aspiration de la bile par une seringue maniée sans précaution d’asepsie vient encore accroître les causes d’erreurs.
C’est avec cet appareillage qu’on été effectuées presque toutes les études bactériologiques. BUTTIAUX, PIETTI et CHAVY ont mis au point une sonde duodénale à double canalisation qui permet désormais le prélèvement aseptique du liquide duodénal. Malheureusement peu de travaux ont été réalisés avec cette instrumentation qui se montre d’ailleurs d’un maniement délicat.
En principe la bile recueillie par tubage duodénal est stérile. Depuis STERNBERG, on admet que la bile active une bactéricidine duodénale.
La bile B, en raison de sa concentration en sels biliaires, exerce par elle-même un rôle inhibiteur important : la bile d'une vésicule peut détruire les germes isolés dans le ganglion cystique.
Ouiver, LoLu, BÉRARD et MALLET-Guy ont montré que la cholécystectomie faisait apparaître dans le liquide duodénal de nouveaux germes et augmentait le nombre de ceux qui préexistaient. Il s’agit surtout de colibacille, accessoirement de strepto et de staphylocoque.
La présence de colibacilles après intervention est d’ailleurs assez délicate à interpréter. Il ne s’agit pas d’une simple apparition de germe à la faveur de la disparition de la bile B.
Il semble en effet que la bile concentrée joue un rôle régulateur sur le microbisme intestinal établissant une symbiose entre colibacilles et anaéobies banaux.
Quoiqu'il en soit tous les travaux s’accordent à reconnaître la pullulation microbienne après cholécystectomie.
Les plus récentes recherches d’ANTONIOLLI datent de 1933. Sur 15 malades examinés avant et après intervention, 13 avaient des germes dans le liquide de tubage. Après intervention, le nombre des colonies avaient considérablement augmenté et certaines étaient dûes au colibacille.
ANTONIOLLI pense que c’est l’absence de Bile B qui est à l’origine de cette septicité, car les tubages ont été faits dans les 6 premiers mois suivant l’opération, c’est-à-dire à une période où l’adaptation fonctionnelle des voies biliaires n’était pas encore réalisée. Il serait intéressant de suivre l’évolution bactériologique des anciens opérés, surtout à l’accasion de poussées douloureuses d’hépatite pour voir si elles ne relèveraient pas d’une origine canaliculaire. D’ailleurs la question se pose de savoir si les germes en question proviennent des voies biliaires ou du duodénum.
L% IV. — CALCULOSE ITERATIVE
Nous employons ce terme volontairement imprécis pour désigner tous les cas où apparaissent des manifestations calculeuses nouvelles chez un cholécystectomisé. On ne sait en effet
EDS
s’il s’agit de calculs nouveaux formés dans el foie ou le cholédoque ou bien de calculs anciens oubliés lors de la première intervention.
Nous ne nous arrêterons pas à discuter l’origine réelle des calculs : proviennent-ils de la vésicule, comme le veulent la plupart des théories classiques. Sont-ils formés in situ dans le cholédoque après cholécystectomie ? Ou bien, comme le propose RovsiNG, prennent-ils naissance dans les cellules hépatiques ? Dans ces deux derniers cas, on peut admettre que l’on se trouve en présence de calculs nouveaux. Sinon il faut admettre l’oubli de calculs lors de l’exploration systématique des voie biliaires.
Il est très difficile d’apprécier la fréquence de cet oubli, car jusqu’à la cholangiographie opératoire ou post-opératoire, nous n'avions aucun critère de la vacuité certaine de la voie biliaire principale.
Lorsque l'examen radiologique après cholécystectomie nous aura prouvé qu’il ne reste aucun calcul, et que le malade sera réopéré pour lithiase, nous pourrons alors formuler des hypothèses fondées sur l’origine et la fréquence de ces lithiases itératives.
Dans l’état actuel des choses, il est impossible de porter un jugement. Les meilleures chirurgiens, après une exploration instrumentale minutieuse peuvent laisser passer inapercus des calculs. Témoin cette observation rapportée dans la thèse de MALGRAS.
