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ICTERE PAR CHOLEDOCITE

« Autrefois la cholédocite fut tout; aujourd’hui elle n’est rien; que doit-elle être demain ? Quelque chose ». CHABROL et Boris KLOTz, dans cette parodie d’une phrase historique, ont parfaitement fait le point de la question. Jusqu’ici on ne semble pas devoir accorder une bien grande place à la cholédocite sténosante.

Le mémoire de CHARRIER et THALEIMER écrit en 1929, range parmi les cholédocites tous les ictères qui semblent dus à la lithiase cholédocienne et où le chirurgien, n’a pas trouvé de calculs. Cette façon de voir semble un peu absolue. Lorsque lon depouille les observations qu’ils rapportent on ne trouve que deux: cholédocites certaines. Dans les autres cas, la voie biliaire principale est dilatée. Il semble que ces faits ressortissent à des hépatites ou à des angiocholites. Des documents ont été apportés grâce à la cholangiographie par BÉRARD et MALLET-GuY : dans certains cas on voit le cholédoque apparaître avec une lumière filiforme, irrégulière. Le canal a perdu ses ondes péristaltiques normales.

Il semble donc qu’il existe des cholédocites chirurgicales. CHARRIER et THALEIMER estiment qu’elles peuvent s’observer après cholécystectomie. Il faut bien les distinguer des rétrécissements cicatriciels car elles guériraient à la suite d’un draïinage du cholédoque, sans nécessité d’anastomose.

Cette variété de cholédocite chirurgicale n’est qu’un diagnostic d'intervention et les auteurs reconnaissent que souvent les angiocholites et les pancréatites sont aussi en cause. Mais à cette période l'épreuve de la galactosurie provoquée n’existait pas et l’on a négligé de pratiquer des biopsies.

Il existe une autre variété de cholédocite dite médicale que nous rappelons ici, bien qu’elle se rapproche cliniquement des ictères par hépatites. Récemment CHABROL, BRULÉ se sont fait les champions des ictères par cholédocite.

Voici quels sont les arguments cliniques qu’apportent BRULÉ, Jean Correr et Albert NETTER : en faveur de ce diagnostic.

L’ictère a un aspect clinique rappelant l’ictère par rétention.

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Le foie est gros. L'épreuve de la galactosurie et l’épreuve de VAQUEZ et COTTET donnent des résultats normaux comme dans un ictère par rétention. On n’observe pas de dissociation entre pigments et sels biliaires comme dans les ictères par hépatite. Surtout l’évolution de l’ictère est réglée par les tubages duodénaux qui le font regresser rapidement. Chez un malade CHABROL, au 12 jour ramena pour la première fois une bile très noïre. Le lendemain se déclencha une crise avec polyurie à 2 litres.

Les arguments ne semblent pas absolus. D’abord la plupart des examens ne comportent pas d’épreuve de galactosurie provoquée. L’action du tubage duodénal est plus difficile à expliquer : dans la majorité des cas on ne peut en tirer argument. Qu'un ictère catarrhal rétrocède au 45° jour ou même au 12° jour, après un tubage duodénal, il n’y a là rien d’étonnant que l’on puisse imputer au tubage. c’est l’évolution spontanée d’un ictère catarrhal.

Par contre qu’un ictère soit amélioré tant que l’on fait des tubages, et s’accentue lorsqu'on arrête le drainage, nous ne voyons pas pourquoi on invoque une cholédocite. Ce sont les mêmes arguments qu’invoque PAVEL pour expliquer les ictères par spasme du sphincter d’Oddi.

On ne conçoit guère comment une cholédocite, c’est-à-dire un épaississement de la muqueuse cholédocienne, obstruant le canal pourrait rétrocéder dès que l’on détermine une excitation du sphincter d’Oddi. Par ailleurs, si cette cholédocite est sténosante au point de déterminer un syndrome clinique et biologique d’ictère par rétention, on ne voit pas comment le tubage pourrait ramener de la bile.

Cest d’ailleurs à cette notion qu’en arrivent CHABROL et KLorz, à la fin de leur communication : ils admettent que la cholédocite ne serait pas sténosante forcément, qu’une lésion légère de la muqueuse déterminerait un spasme secondaire du sphincter d’Oddi, comme une fissure de la muqueuse anale déclanche un spasme du sphincter.

Si bien que l’on doit faire la plus grande réserve sur lexistence des ictères par cholédocites médicales. Leurs promoteurs