I. Chercher une lésion hépato-biliaire
1° Lithiase itérative.
2° Hépatite subaiguë.
3° Pancréatite.
IT. Chercher un trouble dynamique.
4 Une crise de foie.
5° Un spasme du sphincter d’Oddi ou des voies biliaires.
ITI. 6° Crises douloureuses post opératoires.
IL — LITHIASE ITERATIVE
Nous n’insisterons pas sur les causes de la lithiase itérative après cholécystectomie. Elles ont été exposées à propos des ictères par rétention.
“Rappelons seulement que les calculs siègent dans le cholédoque, parfois dans l’hépatique, exceptionnellement dans la néovésicule comme nous avons eu l’occasion de l’observer, ainsi que de nombreux autres : KEHR, LECÈNE et HAUTEFORT, BARTHÉLEMY.
Il existe des formes dissimulées de calcul du cholédoque décrites par CHiray et DEcos. L’absence d’ictère tient à la dilatation du cholédoque qui laisse s’écouler la bile autour d’un calcul trop petit pour obstruer sa lumière. Par moment, il est vraisemblable qu’une poussée de cholédocite ou un spasme du sphincter d’Oddi viennent déterminer une occlusion passagère du cholédoque en déclanchant ainsi une crise douloureuse et une rétention biliaire momentanée.
En clinique l’affection se caractérise essentiellement par des crises douloureuses sous-hépatiques accompagnés ou suivies de poussées fébriles. La température peut osciller avec des clochers à 40 ou 41° qui lui impriment un aspect pseudo-palustre. Une
formule sanguine pratiquée lors de l’accès décèle une leucocytose avec polynucléose qui atteint 40.000 à 50.000 éléments. Un examen soigneux permet quelquefois de découvrir un subictère passager des conjonctives.
L’hépatomégalie paraît inconstante et regresse au fur et à mesure qu’évolue l'affection. Le tubage duodénal ramène une bile A abondante, macroscopiquement normale. La quantité de bile recueillie montre que l’on ne peut pas parler d’obstruction du cholédoque, mais plutôt d’un spasme ou d’une cholédocite momentanée.
CHiRAY et DEGos n’accordent pas une valeur considérable à l’épreuve de DELBET : recherche des pigments biliaires dans les urines prélevées dans les douze heures qui suivent la crise. Ils rappellent que presque tous les syndromes douloureux hépato-vésiculaires déterminent une semblable cholurie.
Les mêmes réserves doivent être faites à propos de la recherche à propos d’une hyperbilirubineurie passagère.
Nous n’avons aucune expérience de l’épreuve de la galactosurie provoquée dans de tels cas. Mais la lithiase peut se présenter sous des aspects frustes encore. Une malade de R. de BRUN, se plaignit 8 années après l’intervention d’un endolorissement sous-hépatique, puis de crises douloureuses accompagnées de vomissements et de diarrhée sans fièvre ni subictère. L'intervention montra 4 calculs à facettes dans le cholédoque.
Une de nos malades présenta des crises douloureuses pures, sans ictère, sans fièvre, sans trouble de la galactosurie et chez qui des radiographies montrèrent un calcul. Le chirurgien trouva une concrétion de la taille d’un noyau de prune dans un moignon vésiculaire. Il n’y avait évidemment aucune raison d'observer d’ictère puisque la voie biliaire principale était parfaitement libre. Cependant l’ablation du calcul et du moignon vésiculaire mit fin à des crises qui se succédaient de semaine en semaine depuis des années.
De toute façon on ne pourra poser de diagnostic qu’après une radiographie montrant des calculs. On aura soin de multiplier les clichés pour éviter les causes d’erreurs classiques.
On ne doit intervenir que sur ce signe absolu, sinon l’on risquera de trouver un cholédoque parfaitement vide.
Certains cas se résolvent spontanément, comme celui de HERSCHER et PUYMARTIN : dix ans après une cholécystectomie, des crises de colique hépatique aboutirent à l'élimination dans les fèces de deux calculs.
OBSERVATION x.
Mme Em.…., 32 ans. — CHOLÉCYSTECTOMIE EN FÉVRIER 1931. CHOLÉCYS- TITE LITHIASIQUE, 7 \(CALCULS, (D' HUE).
Après l’opération, amélioration pendant 6 mois, sans grosse crise mais persistance d’une douleur sourde et continue sous le rebord costal droit.
Six mois après, c’est-à-dire en Septembre 1930, crise douloureuse très intense, ayant exactement les mêmes caractères que les crises qui avaient précédé l’opération. Douleur siégeant dans le creux épigastrique, irradiant sous le rebord costal droit, vers l’épaule et le bras du même côté, accompagnée d’un peu de subictère.
En somme, persistance absolue des troubles qui ont déterminé l’intervention.
On peut se demander si la lithiase dûment constatée à l'intervention était bien la cause des troubles précédents ou s’il n’y avait pas une lithiase résiduelle.
10 février 1931. Radio :
1) Ingestion de radiotétrane 14 heures avant le premier examen.
2) Premier examen le 10/2/31 à 10 heures.
3) Deuxième examen au cours d’une ingestion de gélobarine et 6 heures après.
Résultats : Vésicule : est assez mal imprégnée à la 15° heure. Elle est cependant visible, allongée parallèlement au foie, et en forme de poire. Son opacité est peu homogène, en particulier en son centre se voit une tache arrondie que l’imprégnation a respectée, qui apparaît en clair sur les épreuves en positif, et doit être interprétée comme une image de calcul. Elle apparaît nettement sur les deux clichés vésiculaires, (l’un de ces clichés n’est donné qu’à titre documentaire, car bien que la grille par suite d’une erreur n’ait pas été mise en mouvement, l’image de la vésicule et du calcul s’y voient assez bien).
La vésicule se vide régulièrement.
Estomac : allongé à l’extrême. Le bas fond descend jusqu’à la région pubienne. L’antre se relève verticalement devant la 5° lombaire. Le corps de l’estomac est étiré, les plis de la muqueuse s’y voient avec exagéra-
tion. Mobilité conservée. Tonicité diminuée. Les contractions sont à peu près régulières. La chasse pylorique s’établit spontanément, et au moins dans les premières phases avec facilité et abondance. Elle se ralentit ultérieurement de sorte que l’évacuation globale est retardée et qu’à la 6° heure, 1/5 environ de la baryte est retenu dans le bas fond gastrique (atonie terminale).
Duodénum : le bulbe duodénal restant fixé à sa partie supérieure, tandis que sa base suit la ptose pylorique, présente la forme d’un triangle très allongé, sans déformation des bords.
La deuxième portion du duodénum descend rectiligne le long du bord gauche de la vésicule. Le reste de l’anneau duodénal se développe régulièrement. Le transit y est facile et sans obstacle.
Intestin : À la 6° heure, la partie de la baryte qu’a évacuée l’estomac, est répartie dans les dernières anses grêles et dans le colon jusque dans le voisinage de l’angle splénique. Rien d’autre à signaler sur l’intestin aue la ptose du colon transverse.
En résumé : mauvaise imprégnation tétraiodée de la vésicule, avec présence d’une zone réservée attribuable à la présence d’un calcul.
Ptose gastro-colique très accentuée, avec retard de l'évacuation globale de l’estomac.
5 avril 1936 : Examen radiographique : lavement opaque, duodénum.
11 mai 1936 : se plaint de pesanteur gastrique après tous les repas. Pas de constipation actuellement. Selles normales bien colorées.
À l’examen : vient de présenter une crise : douleur épigastrique irradiant à l’hypochondre dans le dos et vers l’épaule droite. Léger subictère. Urines plus sombres, matières moins colorées. Surviennent à une heure du matin, calmées par la morphine.
Actuellement, crises au moment des règles. Pendant ou à la fin des règles. Règles indolores, normales, régulières. Pas d’enfants, pas de fausses couches. Deux, trois jours avant les règles, sensation de malaise épigastrique.
Quatre saisons à Vichy qui ont déterminé une amélioration passagère. Une série de crises a été déclanchée par un séjour à la mer : énervement, obligée de quitter les Sables-d’Olonnes. Très émotive. Suit son régime.
Examen complet négatif, sauf douleur provoquée, épigastrique, battements aortiques violents, On pense à la possibilité d’un ulcus du canal pylorique, amaigrissement de 7 kgs en 1 an.
Malade revient consulter le 31 mai 1937. Depuis 8 jours une crise quotidienne. Auparavant les crises étaient intermittentes, survenant sans horaire fixe, 3 h., 6 h., minuit.
Douleurs épigastriques intenses, très violentes, irradiant dans le dos, l’hypocondre et le bras droit. Non calmées par le repos ni les alcalins, calmées seulement par les piqûres de morphine. Absence de vomissements. Durent 5 heures.
SD
Constipation. Selles d’aspect normal.
4/4/36 : Radio. Spasmes intermittents du colon descendant. Gros cæco-ascendant.
Bulbe duodénal sans lésions pariétales apparentes. Mais un important brassage dans D. IL, D. IIL et D. IV avec stase du genu inférieur, alternant avec les périodes d’hyperkinésie de ce segment duodénal.
Sur les radiographies prises en décubitus abdominai, la portion duodénale voisine de l’angle de paraît se remplir mal. Il y a lieu de tenir compte dans cette position de la pression exercée sur le duodénum par la masse vertébrale.
1. Avant les règles, injection de 2 ampoules de Benzo. 5. Crise à la fin des règles.
31 mai, moins forte. S’est calmée spontanément en 3 heures.
2. Une autre crise, petite, après avoir mangé des sardines à l'huile.
3. Une crise, 19 juin 1936, une semaine avant les règles. Malade vue le 20. Pas de subictère. Foie indolore, de volume normal (la douleur sous-hépatique irradiant aux deux épaules). Etat de nervosisme extrême. Utilise de la morphine. Le 20, 2 ampoules de Benzo 5.
21/6/36 : en prenant de la peptalmine magnésiée, se sent asthénique, les jambes coupées. Puis avant le repas de midi, crise douloureuse soushépatique. Efforts de vomissements, baillements, la laissant très fatiguée
En Juillet : génatropine : aucune action. Pilocarpine (non plus en Juin).
4/7/36 : Galactose Vol. Conc. Elim.
