LE TERRAIN

Le terrain évolutif de ces accidents est bien connu. Ce sont des sujets émotifs, parfois anxieux dont le psychisme est souvent altéré par la crainte de nouvelles crises douloureuses.

Généralement le fond mental de ces malades est aggravé par l’intervention elle-même, lorsqu'elle ne réalise pas toutes les améliorations que l’on avait promises au malade. Il se développe alors chez ces anxieux un état dépressif qui nous paraît d’une telle importance que nous y consacrerons un chapitre particulier. Ces sujets, intelligents en général, voient se développer en eux une hyperesthésie comparable à celle des iuifs orientaux.

Du point de vue physique ils réalisent ce que l’on appelait naguère l’arthritisme : ce sont des sédentaires. On y relève deux types morphologiques fréquents. Le type digestif qui généralement se rencontre chez les lithiasiques obèses, gros mangeurs, de caractère placide, ne possédant pas une hypersensibilité psychomotrice : cliez celui-ci les réactions sont minimes ou nulles. L’autre type observé est le cérébral, à caractère nerveux, instable, analysant ses moindres sensations. Il est sujet aux poussées congestives aux sensations d’étouffement, bref aux risques de déséquilibre neuro-végétatif. Il semble que l’on observe une tendance vagotonique ainsi qu’en témoignent fréquemment

l’abolition des réflexes nauséeux et cornéens sur lesquels insiste le Professeur CHIRAY.

Enfin on note chez tous ces malades des alternances morbides dont la permanence est troublante : crises d’asthme, d’urticaire, d’eczéma, d’entérocolite muco-membraneuse, de migraines. En somme toutes les parentés morbides de lasthme selon l’expression de notre maître André JACQUELIN.

Souvent on retrouve les mêmes affections chez les ascendants : Ce sont des familles dé goutteux, de lithiasiques, de mi-

graineux.

L'EPINE IRRITATIVE siège dans le système hépato-vésiculaire. Ce peut être une infection légère : hépatite, cholédocite, ou une lésion cliniquement inappréciable, simple reliquat de la lithiase qui a nécessité l’intervention.

Son existence est prouvée de façon quasi expérimentale, par ce fait que presque toutes les réactions de l’organisme chez de tels malades, revêt une symptomatologie hépatovésiculaire : qu’il s’agisse d’un écart alimentaire, d’une injection d’un médicament ou d’un sérum. Selon l’expression de GUTMANN, la lésion localisation « représente comme une pointe qui attire sur elle l'éclair humoral ».

LA CAUSE DECLANCHANTE qui va déterminer la crise douloureuse et les modifications cliniques et hématologiques du choc colloïdo-classique est des plus variables. Ces sujets hypersensibles, tant au point de vue physique que moral, sont vulnérables à d'innombrables atteintes.

Tous les phénomènes susceptibles de perturber le système neuro-végétatif interviennent.

Les émotions et l’on ne saurait trop insister sur leur importance et leur fréquence chez ces sujets nerveux, anxieux qui multiplient les petits chocs moraux de la vie courante. Chez de nombreux malades, la moindre contrariété déchainait une crise, et cependant les patients reconnaissaient qu’il s’agissait de petits ennuis anodins.

Les modifications atmosphériques ou thermiques : une de nos malades se plaignait d’une crise chaque fois qu’elle plongeait les mains dans l’eau froide.

Les erreurs alimentaires sont toujours incriminées et bien

souvent à tort. Ce ne sont le plus souvent que des manquements d’ordre mineur :

Telle malade ne supporte pas les œufs, telle autre la viande. Il entre d’ailleurs un facteur psychique indiscutable dans le déterminisme de ces phénomènes. Une malade ne mangeait pas d'œufs parce qu’ils contenaient du cholestérol et qu’ils favorisaient la précipitation des calculs. Chaque ingestion d'œufs déterminait une crise douloureuse survenant dès les premières bouchées. Le simple fait de lui expliquer que bien souvent, les œufs consommés frais n'étaient pas nuisibles à son état, fit disparaître les phénomènes douloureux. Cependant, il reste indiscutable que de nombreux opérés restent sensibles à divers aliments. Certains cas, particulièrement typiques. s’accompagne d’urticaire qui vient alors signer la nature allergique des phénomèênes douloureux observés.

Nous ne parlerons guère de l’action des sérums, vaccins ou toutes autres protéines hétérogènes qui réalisent des crises douloureuses expérimentales. En particulier, l'insuline est souvent mal supportée : plusieurs de nos malades auxquelles nous avions prescrit de l’insuline se sont plaints de crises douloureuses survenant quelques heures après les injection.

Enfin, on est récemment revenu sur le rôle essentiel des glandes endocrines dans le déterminisme des accidents. Il est certain que tout le système endocrinien participe au déséquilibre neuro-végétatif de ces sujets, qu’il contribue à la formation du terrain colloïdo-clasique. On a cité des cas d’amélioration de diabète après cholécystectomie. Les auteurs américains pensèrent à un moment à une véritable symbiose entre cholécystite et diabète, conception abusive, mais cependant intéressante et sur laquelle nous reviendrons. L’exploration des glandes endocrines est trop délicate et trop aléatoire encore pour que l’on puisse apporter beaucoup de précision. Mais le fait certain, noté depuis toujours par les anciens auteurs est l'influence considérable des règles. Même au temps où la colique hépatique n’apparaissait que comme un phénomène purement mécanique, on connaissait l'influence considérable de la période menstruelle dans son déterminisme.

Chez la femme normale, CHVOSTECK, constatait que les règles provoquaient une légère hépatomégalie douloureuse, 27 fois sur 30; DiBaiLLorr, 88 fois sur 100. LEONARDI avait noté que l’'indi de l’urobilinurie, une décoloration passagère des matières.

La période menstruelle elle-même a été assimilée à un shock protéinique. GUILLAUME et GODEL, STOPFER, ont remarqué que la vaguotonie prémenstruelle, faisait place à la sympathicotonie quelques heures avant l’apparition des règles. Certains auteurs auraient noté lors du flux menstruel, l'apparition des signes sanguins : hyperleucocytose, œsinophilie, augmentation de l’index réfractométrique, si bien qu’ils ont élaboré une théorie anaphylactique de la menstruation. RICHARD JAHIEL indique la pathogénie suivante : à un moment donné la femme laisserait filtrer un peu de sang menstruel dans le péritoine par l’orifice tubaire, fait constaté lors de nombreuses interventions gynécologiques. Ce petit épanchement correspondrait à l’injection préparante.

Lorsque quelques mois plus tard, semblable phénomène se produit, on assiste alors à un shock anaphylactique. GUILLAUME combattit cette hypothèse, à la Société de Gastro-entérologie. Néanmoins, la théorie semble avoir une consécration pratique : le traitement de ces états douloureux menstruels, par la réinjection de sang des règles, procédé que nous reverrons au chapitre thérapeutique.

Quel que soit le mécanisme intime de tous ces phénomènes, il n’en reste pas moins qu’ils sont sous la dépendance d’excitation (émotion, variation de température, injection de protéine, règles) qui, en d’autres circonstances déterminent les maladies dites anaphylactiques, allergiques, ou par intolérance. Malheure ement tous ces phénomènes correspondent actuellement plutôt à un concept clinique que biologique; par la soudaineté de leur apparition, par la disproportion entre la cause et l'effet. ils rappellent de très loin l’anaphylaxie. PARTURIER décrivit les premiers cas de coliques hépatiques dues à un choc protéinique. Les études ont été reprises en Allemagne par VON EISELBERG, en France par A. BERNARD, qui a noté à plusieurs reprises, de l’hypotension, des signes de vagotonie, dans le sang, une leuco-

pénie avec inversion de la formule leucocytaire. Mais on sait qu’actuellement, on se montre difficile sur l'interprétation de ces résultats : bien des cas réputés typiques ne présentent qu’une hypotension ou une leucopénie qui n’excèdent pas les causes d'erreurs courantes, Par ailleurs, on sait combien fréquent est le choc colloïdoclasique jusqu’à devenir presque physiologique. Les tentatives de « désensibilisation spécifique » ont échoué.

En Clinique, on peut distinguer, d’une façon peut-être arbitraire, mais commode, ces phénomènes :

1°) Au niveau du foie : c’est la crise de foie.

2%) Au niveau des voies biliaires : c’est le spasme de la voie biliaire principale ou du sphincter d’Oddi.