A) LA CRISE DE FOIE

CHiRAY, PAVIOT, GUTMANN, JAHIEL, se sont appliqués à donner une description clinique précise de la crise de foie, afin de la différencier de la cholécystite, de la crise de colique hépatique.

Le début en est soudain. Le malade accuse une douleur vive qui est plus thoracique qu’abdominale. C’est une sensation de gonflement douloureux du foie, sujette à des paroxysmes très violents. Elle peut s'accompagner d’angoisse, de Elle dure peu et cesse brusquement. Sa durée varie de quelques heures à trois jours. Parfois un subictère passager accompagne la crise pour céder avec elle. On peut une poussée fébrile comme dans la colique hépatique.

Par contre, on est frappé de la pauvreté des signes physiques : chez ces malades, qui parfois souffrent atrocement, on ne cherche qu’une légère hépatomégalie douloureuse.

La Pathogénie de ces crises de foie n’est pas univoque. Il semble qu’il s'agisse essentiellement d’une crise neurovégétative, à manifestations vasomotrices. On sait que l'éponge vasculaire que constitue le foie, voit régler son volume par deux systèmes antagonistes : le parasympathique vaso-dilatateur, et le sympathique vaso-constricteur par les branches du splanchnique.

Le système neuro-végétatif agit également sur les voies biliaires : l’excitation du splanchnique provoque un spasme et un resserrement du cholédoque (Doyon).

Il est possible que ces modifications brusques de volume du foie déterminent des douleurs par la distension de la capsule de GLISSON et du péritoine périhépatique qui ne sont pas accoutumés à ces variations de volume subites.

On observe d’ailleurs ce phénomène au cours de la dilatation aiguë du foie cardiaque, de l'hépatite amibienne, de la congestion aiguë du foie des gros mangeurs. Mais d’autres facteurs doivent intervenir car les douleurs hépatiques ne succèdent pas forcément à une augmentation rapide du volume du foie. C’est ainsi qu’on a pu les décrire au cours de cirrhoses atrophiques (EPPINGER) et même de l’atrophie aiguë ou subaiguë du foie (UMBER, SCHRADER, CHABROL). Dans ces cas où un facteur mécanique de distension ne peut-être invoqué, Lowy pense que les douleurs peuvent résulter d’une action tonique sur les terminaisons vagosympathiques des nerfs du foie.

D’ailleurs comme nous l’avons indiqué au chapitre des hépatites, il n’est pas certain que ces crises de foie ne soient pas des hépatites. Nous manquons encore de documents biologiques suffisants à cet égard, maïs certaines crises douloureuses qui répondent parfaitement à la description de la crise de foie donnent des troubles de la galactosurie caractéristiques. Ceci n’a rien d'étonnant si l’on se reporte aux travaux de BrocaRD sur les hépatites provoquées par les lésions infimes ou par simple excitation du splanchnique. Malheureusement les auteurs qui ont publié des cas de crises de foie ont toujours négligé de pratiquer l’épreuve de la galactosurie provoquée, si bien que nous risquons de décrire sous deux rubriques différentes : hépatite et crise de foie, la même manifestation morbide.

L'Etiologie se montre complexe. Nous retrouvons là les trois éléments essentiels des affections allergiques : le terrain, l’épine irritative, la cause déclenchante. Il est inutile de revenir sur les éléments du terrain colloïdoclasique, sauf pour dire qu’on le rencontre chez presque tous ces malades, dans

presque toutes leurs manifestations morbides. Si nous insistons ici sur ce facteur, c’est qu’il prend un rôle essentiel.

Quant à l’épine irritative, elle comprend toutes les lésions hépato-biliaires, depuis le calcul cholédocien jusqu'aux troubles hépato-biliaires les plus minimes que traduit une légère élévation de la bilirubine du sérum. Ainsi une crise de foie peut être déclenchée par un calcul, et en somme la distinction entre colique hépatique et crise de foie semble assez précaire.

En réalité, ce terme sert surtout à désigner une réaction hépatique en l’absence de calcul biliaire. La crise de foie est plus un diagnostic étiologique d’une crise douloureuse qui ne fait pas sa preuve, qu’une entité morbide bien définie du point de vue clinique.

Cependant cette distinction n’est pas dépourvue d'intérêt pratique : si un malade est sujet à des crises douloureuses qui s’'accompagnent en alternant avec des poussées d’urticaire, des migraines, des crises d’asthme, que l’on trouve ou non des calculs, il faut craindre après cholécystectomie, de voir réapparaître les mêmes phénomènes. Actuellement BEZANÇON, André JACQUELIN, reconnaissent que, bien rarement, l’ablation d’une cloison, d’une queue de cornet guérit un asthme. Une fois qu’il s’est manifesté, le point d’appel colloïdo-clasique n’a plus besoin pour persister, que de lésions infimes, bien audessus des ressources de la chirurgie la mieux réglée, Il doit s’agir d’atteintes cellulaires ou nerveuses que nous ne pouvons explorer.

Ainsi l'indication opératoire dans ces cas de troubles colloïdo-clasiques devra-t-elle se montrer des plus prudentes. On devra épuiser toutes les thérapeutiques médicales, en particulier les médications dites désensibilisantes avant d'intervenir. Et encore faudra-t-il prévenir les malades que tous leurs troubles ne disparaîtront pas à coup sûr. Cet élément psychologique est essentiel, car de nombreux opérés, à la suite de promesse médico-chirurgicales inconsidérées, en véritable syndrome dépressif qui troubles neuro-végétatifs, partant 1

Il est nécessaire d’insister par

arrivent à un ne fait qu’accentuer leurs eurs crises douloureuses.

conire sur certaines causes

déclanchantes : Nous avons indiqué les causes habituelles : émotions, chocs protéiniques divers dûs à des médicaments ou à des aliments. Une cause classique, l'influence des règles a donné lieu récemment à des travaux dûs à R. A. GUTMANN, JAHIEL, JAHIEL et Biner. Ils ont isolé un syndrome hépatoendocrinien. L’examen de nombreux cas les amènent à la conclusion suivante : « l’hépato-angiocholite naît au moment de la puberté, prend son plein développement au cours de la vie génitale la plus active pour cesser brusquement à la ménopause. La durée de l’hépato-angiocholite se mesure ainsi à la durée de la vie endocrinienne et plus particulièrement de l’ovaire. Son existence est liée à tout le système glandulaire ». Notons à ce propos qu'ici M. E. BINET et JAHIEL emploient le terme d’hépato-angiocholite pour désigner « tous les faits de réaction douloureuse du foie et des canaux excréteurs de la bile.…. réservant celui d’angiocholécystite au processus inflammatoire... »

Ainsi donc seule la ménopause naturelle ou artificielle sera capable. Passé ce délai la crise de foie se comporte et évolue comme une maladie autonome des voies biliaires seules, dans laquelle la présence de calculs, soit qu’ils se mobilisent, soit qu’ils s’accompagnent d'infection, semble devenir l’élément primordial (BINET et JAHIEL).

Nous avons déjà rappelé la théorie de l’anaphylaxie que défend JAHIEL. Il préconise un traitement spécifique : l’injection du sang des règles qu’avaient déjà indiqué divers auteurs Nord-Américains. En effet, l’injection d'hormones ovariennes, par les protéines qu’elles contenaient auraient déclenché des crises. Peut-être s’agissait-il de produits impurs, car nous avons employé à plusieurs reprises avec succès, le benzoate de folliculine, à hautes doses.

Voici une observation personnelle de crises douloureuses avec migraine, urticaire, sensibilisation au lait. On y retrouve la persistance de l’état antérieur. Il nous a été impossible d’appliquer un traitement suivi.