OBSERVATION XIX
Mlle H.., 30 ans.
CHOLÉCYSTITE NON LITHIASIQUE. DIARRHÉE POST-OPÉRATOIRE. ETUDE DU PANCRÉAS, DOLICHOCOLON. PTOSE RÉNALE. MÉTABOLISME BASAL AUGMENTÉ. PSYCHISME,
Entre dans le service pour des troubles qui remontent à 1933, date
à laquelle elle fut opérée pour l’appendicite chronique. Au cours de cette intervention on pratique également l’ablation de l'ovaire droit et de la trompe gauche.
En 1934 apparaissent des douleurs à l’hypocondre droit, douleurs intenses irradiant à l’épaule droite, elles s’accompagnaient de subictère et de vomissements bilieux fréquents, survenant 4 à 5 heures après les repas pendant une période de 8 à 10 jours, séparées par des rémissions totales, de durées variables.
Le 11 mai 1934 on pratique une cholecystectomie : Laparatomie médiane sus-ombilicale. Vésicules sans calculs, mais pédicules épaissis.
Après l'opération l’amélioration dure jusqu’en août 1933. Apparaissent alors de nouveaux troubles digestifs à l’occasion d’une chute.
La malade vomit alors tous les jours plusieurs heures après le repas. (Vomissements bilieux et alimentaires avec aliments de la veille).
Pendant les quatre mois qui suivent, il existe une anorexie complète et un amaigrissement de 5 kgs. Aliments et boissons étaient aussitôt vomis.
La malade se plaignait de deux sortes de douleurs : l’une sous-Costale en barre, paroxystique et violente, et l’autre, épigastrique s’étendant à l’hypochondre gauche, semble être à type de colique.
Il existe aussi un point douloureux à la pointe de l’omoplate droite.
Ces douleurs succèdent aux vomissements.
Constipation habituelle antérieure; depuis l'opération, diarrhée postprandiale et le matin à jeun. Avec présence de sang dans les selles surtout au moment des règles.
I faut noter la présence d’hémorroïdes.
Depuis le mois d’août les règles ont disparu.
Au moment où les règles devaient se reproduire, la malade accuse des céphalées, des bourdonnements d’oreilles, un œdème de la jambe gauche. La malade est presque sourde depuis son enfance. Ce psychisme est particulier : peu développé aux tendances émotives anxieuses.
A l’examen : on note l’aspect fatigué de la malade, l’hypertrychose. Foie et rate sont normaux. -
Il existe une légère douleur à gauche de l’ombilic.
Les poumons sont normaux.
Cœur : dédoublement du premier bruit ou frémissement cataire.
La dyspnée d’effort est retrouvée très loin dans l’enfance par linterrogatoire.
Antécédents : Collatéraux, parents bien portants. Sœur bien portante.
Antécédents personnels, une phlébite en 1934.
Epreuve d’'hyperglycémie provoquée : normale.
GINCÉRLIEMRABIEUN LL. CR ETC CRE 1 gramme 13 Cholécestérole. ee... CR RE ET 1 gramme 85
BiliTübDiIneRR PRET, CNRS 0 gramme 015
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Épreuve du fonctionnement pancréatique par injection de secrétine purifiée :
5 février 1936. Légère déficience pancréatique marquée par un abaissement du cœficiant lipasique 30 et un cœæficiant trypsique à la limite inférieure à la normale : 7, 9. Type de déficience observé secondairement aux cholécystites (D' BoLGERT).
# mars 1936. Fonctionnement pancréatique supérieur à la normale, activité lipasique moyenne 67. Activité lipasique corrigée, 86. Activité trypsique moyenne 11, 6. (D' BoLGERT).
1” avril 1936. Activité lipasique normale 41. Activité trypsique presque normale : 6, 6 étant compte tenu de la dilution. (D' BoLGERT).
Métabolisme basal : augmentation de 20,5 % sur la normale. Surdité de type labyrinthique.
Examens radiologiques : Cholécystographie, pas d’opacification (après cholécystectomie). Pas de lithiase biliaire apparente. Transit pyloro-bulbaire facile. Calibre du 2° duodénum paraissant un peu réduit. Brassage et reflux duodénal périviscérite probable, aspect arrondi du cadre duodénal.
Dolichocolie pelvienne, douleurs vives sur le bord interne du cæcum qui paraît festonné. Spasme colique intermittent. Gros cæco ascendant.
Ptose rénale droite, avec petite hydronéphrose après uro-sélectant.
Radiographie du crâne : normale.
Diagnostic: Dystonie neuro-végétative atteinte pluri-glandulaire. Diarrhée post-prandiale après cholécystectomie.
Dans une autre observation nous trouvons un syndrome psychique très développé avec des phénomènes dépressifs, anxieux et des troubles neuro-végétatifs importants. Nous rapporterons ce cas à propos des troubles psychiques et neuro-végétatifs des opérés.
L’étiologie de cette diarrhée est assez facile à préciser.
1°) Dans les deux cas la vésicule était perméable. Une fois elle ne contenait pas de calculs. L’indication opératoire ne semblait donc pas formelle. La cholécystectomie a eu pour effet de modifier profondément la physiologie biliaire en enlevant le réservoir de sûreté qui était le cholécyste. C’est vraiment la diarrhée par insuffisance cholécystitique décrite par CHrrAY et PAVEL.
20) Les deux malades étaient de grandes nerveuses : irritables, dépressives, avec des réactions psychiques et physiques
Mo prre-
disproportionnées. L’atteinte neuro-végétative se traduisait par une tachycardie permanente dans les deux cas, l'abolition des réflexes cornéens et pharyngiens. L’une des malades était hyperthyroïdienne.
Les réactions psychiques se manifestaient par une asthénie intellectuelle et physique, avec dépression, anxiété, idées de suicide. L’une d’elle reconnaissait cependant que tous ces désirs étaient ridicules, mais qu’elle ne pouvait s’en garder.
Enfin ces malades étaient sujettes à des réactions viscérales considérables. Mile H..., vomissait avec une extrême facilité.
Ces caractéristiques montrent bien que l’ablation d’une vésicule non exclue ne suffit pas à déclencher une diarrhée prandiale : un terrain neuro-végétatif spécial est nécessaire.
La pathogénie de cette diarrhée semble s’expliquer par des réflexes à point de départ duodénal. LoEper en 1912, décrivit le réflexe gastro-colique dont il démontra ainsi l’existence. Un sujet a absorbé un repas opaque qui se trouve dans le colon droit. Si on lui fait ingérer des œufs et du lait on voit aussitôt progresser brusquement la baryte dans l'intestin. Ce réflexe, normal, serait à l’origine de la diarrhée prandiale. Il semble même que l’on puisse incriminer plutôt un point de départ duodénal comme l’ont soutenu CoURMoNT et DuBus, car les œufs agissent directement sur le sphincter d’Oddi. Est-ce l’éjaculation d’une quantité de bile disproportionnée avec l’importance du repas qui détermine ce réflexe à distance par excitation de la muqueuse duodénale ? C’est l'hypothèse la plus vraisemblable.
