C. — LES METHODES RADIOLOGIQUES

L'étude radiologique du transit biliaire après cholécystectomie n’a guère fourni de documents.

Les protocoles et les clichés de cholangiographies SOS 6 pe ratoires concernent des malades présentant une lithiase cholédocienne ou une pancréatite. Les modifications de la voie biliaire ou du transit ne peuvent donc être mis sur le compte de l'intervention. Le seul cas que nous puissions citer a été rapporté dans la thèse d’ANTHOINE et encore ne s’agit-il pas d’une cholécystectomisée, mais d’une malade chez qui la vésicule biliaire était exclue. En voici le protocole radiologique :

« 10 cm de lipiodol suffisent à remplir les voies biliaires : vésicule petite, sans aucune réaction motrice. Cholédoque dilaté du volume du petit doigt. Les voies biliaires intra-hépatiques commencent à se dessiner. Au bout de quelques minutes, il ne s’est écoulé aucune trace de lipiodol dans le duodénum. On masse un peu le cholédoque et on détermine une petite chasse lipiodolée. Deux radiographies seront faites qui montreront les détails de l’ampoule de Valter qui, d’après les données radioscopiques, semble se dessiner de façon normale.

« Sur un cliché pris à la suite d’une nouvelle infection lipiodolée, on distingue nettement la dilatation hépato-cholédocienne vue à la radioscopie, dilatation très marquée et portant aussi sur les branches de bifurcation de l’hépatique. On peut préciser enfin l’intégrité de l’ampoule de Valter et de la région du sphincter d’Oddi, car la radiographie a saisi le passage d’une goutte de lipiodol dans le duodénum.

« Un 2° cliché, 1/4 d'heure après, montre la persistance « d’une certaine quantité de lipiodol fragmentée et comme « diluée d’une part en certains points du foie, et d’autre part < dans le cholédoque. La vésicule n’est plus visible ».

« Seule la pression le long des voies biliaires parvenait à < provoquer l’excréteur du liquide lipiodolé contenu dans le « cholédoque. Le canal hépato-cholédoque était dilaté et servait « de ce fait, de réservoir pour la bile, d'autant plus que le

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« sphincter d'Oddi bloquaïit le lac biliaire et s’opposait par

« son spasme à l’incontinence cholédocienne. »

- Au terme de cette brève revue nous ne pouvons retenir sur l’excrétion biliaire que de rares notions précises : le rythme d'évacuation semble varier, selon les sujets, allant de la normale à l’incontinence, en passant par le spasme SE du né d’Oddi.

— RETENTISSEMENT DE LA our SUR LES FONCTIONS HEPATIQUES, GASTRIQUES, PANCREATIQUES ET INTESTINALES

Nous serons extrêmement brefs sur la question des retentissements fonctionnels de la cholécystectomie chez l’homme. Non point que le sujet manque d'intérêt, c’est au contraire le fond de la question. Mais il est presque impossible de tirer des conclusions solides de la plupart des examens : les malades ont déjà un lourd passé pathologique qui a modifié la plupart de leurs fonctions organiques.

L'intervention lorsque les indications ont été posées judicieusement n’est venue qu’entériner l’exclusion fonctionnelle du cholécyste.

Chez l’animal nous avons vu combien étaient parfois divergents, les résultats obtenus avec un minimum de causes d’erreurs.

A. — RETENTISSEMENT HEPATIQUE.

Le retentissement hépatique de la cholésystectomie a été récemment étudié par A. CANTAROW, E. GRATMANN et R. RICCHINITE, chez 41 sujets dépourvus de tare hépatique, apparut une augmentation temporaire de la bilirubinémie dans 63,4 % des cas. La fonction chromagogue était troublée dans 39 %.

Les malades qui avant l’intervention présentaient une réten-

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tion de bilirubine ont vu en augmenter l’importance dans la proportion de 57,9 %.

Il est difficile d’interpréter justement ces résultats. Les troubles qu’ils signalent sont passagers et ne surviennent peu de temps après la cholécystectomie. Les auteurs expliquent euxmêmes que ces perturbations ne sont pas forcément en rapport avec la nature et la durée de l’anesthésie, mais qu’ils relèveraient de la diminution du flux biliaire après intervention.

Une de leurs statistiques paraît plus intéressante qui met en parallèle les malades opérés avec vésicule exclue ou non.

Lorsque le cystique était imperméable et que par conséquent la cholécystectomie ne changeaïit rien au rythme biliaire l’augmentation de la bilirubinémie n’apparaissait que dans 31 % des cas, les troubles de la fonction chromagoque dans 17 %.

Si, au contraire, la vésicule communiquait aisément avec le cholédoque, la perturbation apportée par la cholécystectomie se traduisait par 79 % de cas d’hyperbilirubinémie et 73 % de troubles chromagogues.

Mais il ne s’agit que de troubles passagers et il reste difficile, sinon impossible, de préciser quelle peut être l’action de la cholécystectomie sur les fonctions hépatiques. Les atteintes antérieures du foie et de tout le système neuro-végétatif, la méconnaissance actuelle des fonctions hépatiques viennent obscurcir un problème dont nous manquent la plupart des données.

On ne peut attribuer à l’intervention les poussées d’hépatite que l’on observe si souvent et qui jouent un rôle primordial dans les crises douloureuses.

Un an plus tôt, CHABROL et Busso ont tiré d’une étude semblable des conclusions plus précises, et plus intéressantes. Ils avaient déjà noté la poussée de bilirubinémie qui « 6 fois sur 8 « s’éleva lorsque l’ablation de la vésicule ne fut point complétée « par le drainage de Kehr ». Par contre si l’on établit un drainage la bilirubinémie tombe en deux jours 4 fois sur 5.

D'ailleurs l’hyperbilirubinémie post-opératoire n’est que passagère et chez les 9 malades observés par CHABROL et BussoN virent le taux des pigments rejoindre la normale dès la 1" ou la 2 semaine. Ces auteurs pensent que c’est ce taux pigmentaire

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qui caractériserait l'infection hépato-biliaire. Sa diminution après cholécystectomie traduirait la disparition du foyer infectieux.